ALGORYTMY DIAGNOSTYCZNE; PROCEDURY I STANDARDY ISSN 1734 5251
KAZUISTYKA
www.neuroedu.pl OFICJALNE PORTALE INTERNETOWE PTN www.ptneuro.pl
www.neuroedu.pl www.ptneuro.pl
www.neuroedu.pl www.ptneuro.pl
www.neuroedu.pl www.ptneuro.pl
www.neuroedu.pl www.ptneuro.pl
Postępowanie w udarze mózgu
Skrót Wytycznych Grupy Ekspertów
Sekcji Chorób Naczyniowych
Polskiego Towarzystwa
Neurologicznego z 2012 roku
Małgorzata Wiszniewska1, Adam Kobayashi2, 3, Anna Członkowska2, 4
1
Oddział Neurologiczny z Pododdziałem Leczenia Udarów Mózgu Szpitala Specjalistycznego im. Stanisława Staszica w Pile
2
II Klinika Neurologii Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie
3
Centrum Interwencyjnego Leczenia Udaru Mózgu Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie
4
Katedra i Zakład Farmakologii Doświadczalnej i Klinicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
STRESZCZENI E mii. Zabieg ten należy wykonać do 48 godzin od początku udaru,
Udar mózgu jest stanem zagrożenia życia, dlatego pacjent z po- o ile nie ma przeciwwskazań. Jednocześnie prowadzi się leczenie
dejrzeniem udaru powinien być traktowany podobnie jak pacjent ogólne oraz ustala etiologię udaru, by móc jak najszybciej rozpo-
z podejrzeniem zawału serca, czyli wymaga natychmiastowej, spe- cząć odpowiednie postępowanie prewencyjne. W migotaniu przed-
cjalistycznej pomocy medycznej. Podobnie powinni być trakto- sionków najskuteczniejszą prewencją przed kolejnym udarem jest
wani chorzy po przemijającym niedokrwieniu mózgu ponieważ doustne leczenie antykoagulacyjne. W udarze o etiologii miażdży-
ryzyko wystąpienia udaru niedokrwiennego w pierwszych dniach cowo-zakrzepowej stosuje się kwas acetylosalicylowy. Bardzo
po tym incydencie zwiększa się 8-krotnie. Pacjenta z podejrze- ważną rolę w prewencji wtórnej odgrywa zmiana stylu życia. Re-
niem udaru mózgu najlepiej przywiezć do szpitala z oddziałem/ habilitację należy traktować jako istotny element leczenia i wdro-
/pododdziałem udarowym, gdzie należy szybko wykonać badanie żyć w miarę możliwości jak najwcześniej najlepiej od początku
neuroobrazowe (tomografię komputerową lub rezonans magne- pobytu na oddziale. Powinna ona obejmować nie tylko deficyt ru-
tyczny) w celu ustalenia, czy jest to udar niedokrwienny czy krwo- chowy, ale również wyższe czynności nerwowe. Korzystne jest
toczny. W przypadku rozpoznania udaru niedokrwiennego powin- zaangażowanie w proces rehabilitacji osób z najbliższego otocze-
na być jak najszybciej podjęta decyzja o ewentualnej kwalifikacji nia pacjenta. Udar krwotoczny mózgu stanowi 10 17% wszyst-
do leczenia swoistego rekombinowanym tkankowym aktywato- kich udarów. Śmiertelność w ciągu pierwszych 30 dni jest wysoka.
rem plazminogenu (rt-PA, recombinant tissue plasminogen acti- Leczenie ogólne udaru krwotocznego jest podobne jak w udarze
vator). Jeśli chory spełnia kryteria leczenia rt-PA, to wymagane niedokrwiennym, przy czym wysokie ciśnienie tętnicze obniża się
procedury wykonuje się tak szybko, jak to jest możliwe, aby po- intensywniej niż w udarze niedokrwiennym. W 1. dobie nie powinno
dać lek najpózniej 4,5 godziny od wystąpienia pierwszych obja- się obniżać średniego ciśnienia tętniczego powyżej 20% wartości
wów udaru. Im szybciej rozpocznie się leczenie, tym większa szan- wyjściowej. Wzmożone ciśnienie wewnątrzczaszkowe, zarówno
sa na uzyskanie większych korzyści. W przebiegu udaru wywoła- w udarze niedokrwiennym, jak i krwotocznym, leczy się podobnie.
nego zamknięciem tętnicy środkowej mózgu może dojść do zło- W leczeniu udaru krwotocznego ważną rolę odgrywa wielokierun-
śliwego obrzęku mózgu, co wymaga wykonania hemikreniekto- kowa rehabilitacja, a w prewencji leczenie nadciśnienia tętni-
czego i zmiana stylu życia.
Udar mózgu pozostaje wyzwaniem zarówno dla lekarza prowa-
Adres do korespondencji: prof. dr hab. n. med. Anna Członkowska
dzącego, jak i całego zespołu terapeutycznego, jaki powinien być
II Klinika Neurologii, Instytut Psychiatrii i Neurologii
zaangażowany w kompleksowe leczenie chorego.
ul. Sobieskiego 9, 02 957 Warszawa
e-mail: czlonkow@ipin.edu.pl
Polski Przegląd Neurologiczny 2012; 8 (4): 161 175
tel. 22 458 25 37, faks: 22 842 40 23
Słowa kluczowe: udar niedokrwienny, leczenie trombolityczne,
Polski Przegląd Neurologiczny 2012, tom 8, 4, 161 175
udar krwotoczny, profilaktyka udaru, rehabilitacja poudarowa
Wydawca: VM Media sp. z o.o. VM Group sp.k.
Copyright 2012 Via Medica
www.ppn.viamedica.pl
161
Polski Przegląd Neurologiczny, 2012, tom 8, nr 4
Postępowanie w ostrej fazie udaru mózgu oddechu i tętna, ciśnienia tętniczego, temperatu-
W udarze mózgu najlepszy efekt leczenia moż- ry ciała, zapisu elektrokardiograficznego (EKG).
na osiągnąć w pierwszych godzinach od wystąpie- W kolejnych dniach, do przynajmniej tygodnia, taka
nia objawów, w związku z czym konieczne jest sama ocena powinna się odbywać co 12 godzin,
natychmiastowe podjęcie właściwych działań, do przy czym zapis EKG powinien być wykonywany
których należą: tylko w uzasadnionych przypadkach. W przypad-
" rozpoznanie objawów sugerujących udar przez ku wdrożenia leczenia trombolitycznego tętno
samego chorego lub osoby znajdujące się w jego i ciśnienie tętnicze należy oznaczać co 15 minut
otoczeniu; przez 2 godziny od rozpoczęcia leczenia. Do oce-
" wezwanie pogotowia i dowiezienie chorego do ny stanu neurologicznego zaleca się stosowanie
wcześniej powiadomionego oddziału/podod- zwalidowanych skal neurologicznych (National
działu udarowego; Institute of Health Stroke Scale [NIHSS] lub Scan-
" ustalenie rodzaju udaru i jak najszybsze wdro- dinavian Stroke Scale [SSS] czy Glasgow Coma
żenie właściwego leczenia. Scale [GCS]). Stan kliniczny chorego ocenia się co
Do osiągnięcia tych celów konieczna jest usta- 4 godziny w pierwszej dobie, a następnie codzien-
wiczna edukacja społeczeństwa dotycząca proble- nie przez co najmniej 7 dni. W przypadku lecze-
matyki udarowej, a także odpowiednie kształcenie nia trombolitycznego pacjent powinien być dodat-
personelu medycznego. Pacjent z udarem mózgu kowo zbadany neurologiczne przed rozpoczęciem
musi być traktowany podobnie jak chory z podej- terapii i godzinę po jej zakończeniu.
rzeniem zawału serca wymaga natychmiastowej,
Przy przyjęciu do szpitala u każdego chorego
specjalistycznej pomocy medycznej. Także chorzy z udarem powinno być wykonane badanie neuro-
z przemijającym niedokrwieniem mózgu (TIA, tran- obrazowe (tomografia komputerowa [TK] lub re-
sient ischaemic attack) zwykle wymagają natychmia- zonans magnetyczny [MR, magnetic resonance])
stowej hospitalizacji, ponieważ ryzyko wystąpienia jeśli nie ma przeciwwskazań z opcją angio .
udaru niedokrwiennego w pierwszych dniach po Należy wykonać następujące badania krwi: mor-
takim incydencie zwiększa się 8-krotnie. fologię, koagulogram, oznaczenia elektrolitów, gli-
kemii, kreatyniny i aminotransferaz oraz wysyce-
Ogólne zasady postępowania
nia krwi tlenem. Wykonuje się także EKG.
w ostrej fazie udaru mózgu
Wczesnymi radiologicznymi objawami udaru
Lekarz pogotowia lub ratownik medyczny po- niedokrwiennego są: łagodne zmiany hipodensyj-
winien zebrać wywiad od pacjenta lub jego rodzi- ne, zatarcie wstęgi wyspy, wygładzenie bruzd móz-
ny ze szczególnym zwróceniem uwagi na nastę- gu, zatarcie granic jąder podkorowych, hiperden-
pujące informacje: czas wystąpienia objawów,
syjny sygnał tętnic mózgu. W udarze krwotocznym
stosowane leki, ustalenie, czy pacjent przebył uraz
ważny jest objaw plamki (spot sign), który świad-
w niedalekiej przeszłości, przebyte operacje chi-
czy o wynaczynieniu kontrastu i wskazuje, że ogni-
rurgiczne oraz schorzenia współistniejące. W do- sko krwotoczne może się powiększać, co wiąże się
kumentacji należy zapisać numer kontaktowy do
z większą śmiertelnością i niesprawnością. Bada-
rodziny chorego lub jego opiekuna. Ocenia się pod-
nie TK mózgu jest podstawowym badaniem neu-
stawowe funkcje życiowe (tętno, oddech, ciśnie- roobrazującym w rozpoznawaniu ostrego udaru
nie tętnicze), zakłada się wenflon do żyły i powo-
mózgu.
li, we wlewie, podaje sól fizjologiczną. Oddział
W czasie hospitalizacji u pacjenta należy wyko-
ratunkowy lub/i oddział udarowy powinien być po- nać badanie ultrasonograficzne (USG) tętnic do-
wiadomiony o transporcie chorego z podejrzeniem
głowowych i mózgowych, echokardiografię przez-
udaru. Po przyjezdzie do szpitala należy ustalić roz- klatkową (TTE, transthoracic echocardiography),
poznanie i określić, czy jest to udar niedokrwien-
badanie radiologiczne (rtg) klatki piersiowej, ozna-
ny czy krwotoczny. Jak najszybciej określa się
czyć lipidogram, poziom białka C-reaktywnego
wskazania do odpowiedniego leczenia, a w dalszej
(CRP, C-reactive protein) lub odczyn Biernackiego
kolejności, podczas hospitalizacji, dąży się do zi-
(OB) i wykonać badanie ogólne moczu. Jeżeli są
dentyfikowania przyczyny udaru mózgu. Jednocze- wskazania, wykonuje się także echokardiografię
śnie należy zwrócić uwagę na istotne schorzenia
przezprzełykową (TEE, transesophageal echocardio-
współistniejące i wdrożyć działania lecznicze.
graphy), 24-godzinne badanie EKG metodą Holte-
W pierwszej dobie pacjent powinien być moni- ra, całodobowe monitorowanie ciśnienia tętnicze-
torowany z odnotowaniem co 4 godziny: częstości
go (ABPM, ambulatory blood pressure monitoring)
www.ppn.viamedica.pl
162
Małgorzata Wiszniewska i wsp., Postępowanie w udarze mózgu
i badanie płynu mózgowo-rdzeniowego (w przy- Układ sercowo-naczyniowy
padkach wymagających różnicowania z krwawie- W celu utrzymania prawidłowego przepływu
niem podpajęczynówkowym lub neuroinfekcją). mózgowego ważne jest, aby ciśnienie tętnicze
Należy zwrócić uwagę na biochemiczne wskazni- u chorych z udarem mózgu nie było zbyt niskie.
ki uszkodzenia mięśnia sercowego, wątroby i/lub Jeżeli dojdzie do dłużej utrzymującej się hipoto-
nerek, a w razie potrzeby wykonać cyfrową sub- nii, zawsze należy poszukiwać jej przyczyn (roz-
warstwienia aorty, utraty krwi, niewydolności ser-
trakcyjną angiografię naczyń mózgowych (DSA,
digital subtraction arteriography). U chorych z za- ca w przebiegu niedokrwienia mięśnia sercowego
burzeniami świadomości lub śpiączką, w celu lub arytmii, działania leków). Zasadnicze znacze-
wykluczenia niedrgawkowych napadów padaczko- nie dla skutecznego leczenia udaru mózgu ma
wych lub stanu padaczkowego, przydatne jest ba- utrzymanie optymalnej pojemności minutowej,
danie elektroencefalograficzne (EEG). rzutu oraz częstotliwości rytmu serca. Zaleca się
Przemijające niedokrwienie mózgu należy trak- stosowanie następujących leków inotropowych:
tować jako stan nagły, wymagający takiego same- " dobutaminy, która zwiększa pojemność minu-
go postępowania diagnostycznego jak w ostrym tową serca bez istotnego wpływu na częstotli-
udarze niedokrwiennym. W przypadku zagrożenia wość rytmu serca i ciśnienie tętnicze;
udarem i konieczności hospitalizacji pomocna jest " dopaminy szczególnie przydatnej u chorych
skala ABCD2, gdzie: A oznacza wiek (Age); 60 lub z niedociśnieniem tętniczym lub niewydolno-
więcej lat = 1 pkt, B ciśnienie tętnicze (Blood ścią nerek (działa presyjnie na naczynia obwo-
dowe, nie wykazując takiego wpływu na tętni-
pressure); 140/90 mm Hg lub więcej = 1 pkt, C
objawy kliniczne (Clinical features); obecność nie- ce nerkowe);
dowładu = 2 pkt., izolowana afazja = 1 pkt, D " noradrenaliny we wstrząsie septycznym (sto-
długość trwania objawów (Duration of the symp- sowanie dopaminy wiąże się ze zwiększoną
toms); 60 minut lub dłużej = 2 pkt., 10 59 min = śmiertelnością).
= 1 pkt, krócej niż 10 min = 0 pkt., D cukrzyca Leczenie świeżego zawału oraz zaburzeń rytmu
(Diabetes mellitus); obecna = 1 pkt. Uzyskanie serca powinno być konsultowane z kardiologiem
ponad 2 pkt. oznacza duże zagrożenie udarem lub internistą.
i wskazanie do hospitalizacji. W pozostałych przy-
padkach należy przeprowadzić szybką diagnosty- Gospodarka węglowodanowa
Duże znaczenie we wczesnej fazie udaru ma
kę i wdrożyć profilaktykę wtórną.
utrzymanie prawidłowego stężenia glukozy w su-
rowicy, ponieważ podwyższona glikemia wiąże się
Udar niedokrwienny
Leczenie ogólne z gorszym rokowaniem u chorych z udarem. Naj-
Jak najszybciej powinny być wdrożone: lepsze rokowanie dotyczy chorych, u których gli-
" leczenie farmakologiczne (ogólne i swoiste); kemia wynosi 4,4 6,1 mmol/l, tj. 80 110 mg/dl.
" swoiste leczenie wewnątrznaczyniowe (jeśli ist- Niekiedy konieczne jest czasowe podawanie insu-
nieją bezwzględne wskazania); liny. Zaleca się, aby takie leczenie rozpoczynać
" profilaktyka i leczenie powikłań neurologicz- przy stężeniu glukozy we krwi co najmniej
nych (wtórne krwawienia, obrzęk mózgu, napa- 10 mmol/l (180 mg/dl) i dążyć do wartości glikemii
dy padaczkowe) i ogólnoustrojowych (np. za- 7,8 10 mmol/l (140 180 mg/dl). Nie należy nato-
chłystowe zapalenie płuc, infekcje, odleżyny, miast obniżać glikemii poniżej 6,1 mmol/l (110 mg/
zakrzepica żył głębokich, zatorowość /dl). W przypadku hipoglikemii poniżej 2,8 mmol/
płucna); /l (50 mg/dl) zaleca się podawanie 10 20-procen-
" wczesna rehabilitacja; towego roztworu glukozy w iniekcji lub wlewie do-
" wczesna wtórna profilaktyka udaru. żylnym, najlepiej przez cewnik wprowadzony do
W leczeniu ogólnym należy zwrócić uwagę na żyły głównej górnej. Trzeba również pamiętać, że
współistniejące choroby układu sercowo-naczynio- objawy hipoglikemii mogą przypominać świeży
wego: migotanie przedsionków i inne zaburzenia udar mózgu.
rytmu serca, niewydolność krążenia, świeży zawał
serca, nadciśnienie tętnicze, cukrzycę, choroby Niewydolność oddechowa
układu oddechowego i nerek, zaburzenia elektro- Istotną rolę w procesie leczenia ostrej fazy uda-
litowe. Niezwykle istotne jest właściwe odżywia- ru mózgu odgrywa prawidłowe utlenowanie krwi.
nie pacjentów. W razie konieczności można je poprawić, podając
www.ppn.viamedica.pl
163
Polski Przegląd Neurologiczny, 2012, tom 8, nr 4
tlen przez cewnik donosowy lub maskę tlenową. krótkodziałających podawanych pozajelitowo. Spo-
W ciężkiej hipoksji lub hiperkapnii oraz u chorego śród takich leków w Polsce jest dostępny urapidyl
nieprzytomnego (GSC Ł 8 pkt.), obciążonego du- (alfa-adrenolityk), natomiast labetalol nieselek-
żym ryzykiem zachłystowego zapalenia płuc i za- tywny alfa- i beta-adrenolityk można zdobyć
burzeń toru oddechowego, wykonuje się intubację wyłącznie w ramach importu docelowego. Nikar-
dotchawiczą. Zaburzenia oddychania łącznie z bra- dipina antagonista kanału wapniowego zaleca-
dykardią i podwyższonym ciśnieniem tętniczym ny do obniżania ciśnienia tętniczego w wytycznych
mogą świadczyć o podwyższonym ciśnieniu we- amerykańskich nie jest w Polsce zarejestrowa-
wnątrzczaszkowym. na, a więc nie można jej stosować. W sytuacjach,
gdy nie można obniżyć ciśnienia tętniczego, do-
Temperatura ciała puszcza się podawanie nitrogliceryny lub nitropru-
Ciepłota ciała może być podwyższona w pierw- sydku sodu we wlewie dożylnym. Innymi lekami
szych 48 godzinach po wystąpieniu objawów uda- stosowanymi do obniżania ciśnienia tętniczego
ru, co wpływa na powiększenie ogniska zawałowe- w ostrej fazie udaru niedokrwiennego są: klonidy-
go oraz pogarsza rokowanie. Wysoka tempe- na, dihydralazyna i metoprolol. Należy unikać pod-
ratura może być także objawem zakażenia, które jest językowego podawania nifedipiny ze względu na
częstym powikłaniem w przebiegu udaru. Zaleca ryzyko zbyt gwałtownego spadku ciśnienia tętni-
się poszukiwanie możliwego zródła zakażenia, aby czego i wystąpienia zespołu podkradania oraz
zastosować odpowiednie leczenie, natomiast nie ma wzrostu ciśnienia tętniczego z odbicia .
wskazań do profilaktycznego stosowania antybio-
tyków, leków przeciwgrzybiczych lub przeciwwi- Gospodarka wodno-elektrolitowa
rusowych u pacjentów z prawidłową odpornością. U każdego pacjenta w ostrej fazie udaru mózgu
Leki przeciwgorączkowe podaje się, jeśli tempera- powinno się prowadzić bilans płynów. Praktycz-
tura ciała wynosi co najmniej 37,5 C. nie wszyscy chorzy ze świeżym udarem wymagają
dożylnego podawania płynów pod kontrolą stanu
Ciśnienie tętnicze krążenia, aby nie doprowadzić do niewydolności
Większość chorych w ostrym okresie udaru nie- serca. W przypadku obrzęku mózgu bilans płynów
dokrwiennego ma podwyższone ciśnienie tętnicze, powinien być nieznacznie ujemny. Roztwory hi-
co może się wiązać zarówno z już wcześniej ist- potoniczne (0,45-proc. roztwór NaCl lub 5-proc.
niejącym nadciśnieniem tętniczym, jak i z ostrą roztwór glukozy) nie powinny być podawane, gdyż
reakcją związaną z samym udarem. Wartości ciś- mogą nasilić obrzęk mózgu. Stężenie elektrolitów
nienia tętniczego zwykle wracają do normy bez należy oznaczać codziennie w pierwszych dobach
podawania leków hipotensyjnych w ciągu pierw- po udarze, a wszelkie odchylenia od normy muszą
szych dni udaru. Gwałtowne obniżenie ciśnienia być korygowane.
jest niewskazane, gdyż może doprowadzić do spad-
ku regionalnego przepływu mózgowego w obrębie Odżywianie
już niedokrwionego obszaru. Wyjściowy zły stan odżywienia pacjenta w ostrej
Szczegółowe wytyczne dotyczące leczenia nad- fazie udaru mózgu wiąże się z ryzykiem pogorszenia
ciśnienia tętniczego w przebiegu udaru niedo- stanu neurologicznego po 6 miesiącach. U pacjen-
krwiennego zawiera tabela 1. W szczególnych sy- tów z dysfagią odżywianie przez zgłębnik nosowo-
tuacjach, takich jak świeży zawał serca czy żołądkowy (ale nie z użyciem przezskórnej gastro-
rozwarstwienie aorty, zaleca się obniżanie ciśnie- stomii endoskopowej [PEG, percutaneous endoscopic
nia tętniczego, natomiast w pozostałych przypad- gastrostomy]) w pierwszych dniach udaru jest ko-
kach podwyższone ciśnienie tętnicze obniża się, rzystniejsze niż podawanie płynów pozajelitowo.
gdy jego wartości są większe lub równe 220 mm Hg
dla ciśnienia skurczowego (SBP, systolic blood pres- Leczenie swoiste udaru niedokrwiennego
sure) i 120 mm Hg dla rozkurczowego (DBP, dia- Dożylne leczenie trombolityczne rekombinowanym
stolic blood pressure) (tab. 1). U pacjentów kwalifi- tkankowym aktywatorem plazminogenu (rt-PA, alteplaza)
Dożylna tromboliza rt-PA jest zalecaną metodą
kowanych do leczenia trombolitycznego wartości
leczenia świeżego udaru niedokrwiennego mózgu
ciśnienia powinny być mniejsze niż 185 mm Hg
i może być zastosowana do 4,5 godziny od wy-
dla SBP i 110 mm Hg dla DBP.
stąpienia objawów (tab. 2). Lek powinno się podać
Obniżanie ciśnienia tętniczego powinno być
najszybciej, jak to jest możliwe, ponieważ najwięk-
prowadzone ostrożnie, z zastosowaniem leków
www.ppn.viamedica.pl
164
Małgorzata Wiszniewska i wsp., Postępowanie w udarze mózgu
Tabela 1. Leczenie nadciśnienia tętniczego w udarze niedokrwiennym mózgu
Chorzy niekwalifikujący się do leczenia trombolitycznego początkowa redukcja ciśnienia tętniczego (SBP lub/i DBP)
Ł
powinna wynosić Ł
Ł 20% wartości wyjściowej:
Ł
Ł
" SBP Ł 220 mm Hg i DBP Ł 120 mm Hg nie leczyć z wyjątkiem sytuacji, w której współistnieją:
rozwarstwienie aorty
świeży zawał serca
obrzęk płuc
encefalopatia nadciśnieniowa
ostra niewydolność nerek
" SBP > 220 mm Hg i/lub DBP 121 140 mm Hg obniżać ciśnienie do wartości Ł 220 mm Hg dla SBP i Ł 120 mm Hg
dla DBP (w przypadku nieskuteczności jednego leku można dodatkowo zastosować inny):
urapidyl 10 50 mg i.v. w bolusie, następnie w razie potrzeby 9 30 mg/h we wlewie ciągłym
labetalol 10 20 mg i.v. przez 1 2 min; można powtarzać co 10 min do maksymalnej dawki 300 mg
nikardipina 5 mg/h i.v. we wlewie ciągłym; co 5 15 min dawkę można zwiększać o 0,25 mg/h (maksymalna dawka
15 mg/h), aż do uzyskania pożądanego efektu wtedy zmniejszyć do 3 mg/h
" DBP > 140 mm Hg:
nitroprusydek sodu w dawce 0,5 g/kg mc./min we wlewie ciągłym i.v. z ciągłym monitorowaniem ciśnienia tętniczego
nitrogliceryna 5 mg i.v., a następnie 4 mg/h i.v. we wlewie ciągłym
Chorzy zakwalifikowani do leczenia trombolitycznego przy ciśnieniu > 185/110 mm Hg:
" przed leczeniem rt-PA:
urapidyl 10 50 mg i.v. w bolusie lub
labetalol 10 20 mg i.v. przez 1 2 min, lub
nikardipina 5 mg/h i.v. we wlewie ciągłym; co 5 15 min dawkę można zwiększać o 0,25 mg/h (maksymalna dawka
15 mg/h), aż do uzyskania pożądanego efektu wtedy zmniejszyć do 3 mg/h
" w trakcie leczenia pomiar ciśnienia tętniczego u wszystkich pacjentów co 15 min przez 2 h, następnie co 30 min przez 8 h,
pózniej co 1 h przez 16 h:
jeśli SBP >185 mm Hg lub/i DBP > 110 mm Hg (jeden z poniższych), to:
a) urapidyl 10 50 mg i.v. w bolusie, następnie w razie potrzeby 9 30 mg/h i.v. we wlewie ciągłym
b) labetalol 10 mg i.v. przez 1 2 min, następnie w razie potrzeby:
1) 10 20 mg i.v. co 10 20 min do maksymalnej dawki 300 mg lub
2) wlew ciągły i.v. 2 8 mg/min
jeśli SBP > 230 mm Hg lub/i DBP 121 140 mm Hg (jeden z poniższych), to:
a) urapidyl 10 50 mg i.v. w bolusie, następnie w razie potrzeby 9 30 mg/h i.v. we wlewie ciągłym
b) labetalol 10 mg i.v. przez 1 2 min, następnie w razie potrzeby:
1) 10 20 mg i.v. co 10 20 min do maksymalnej dawki 300 mg lub
2) wlew ciągły i.v. 2 8 mg/min
c) nikardipina 5 mg/h i.v. we wlewie ciągłym; co 5 min dawkę można zwiększać o 2,5 mg/h do dawki
maksymalnej 15 mg/h
jeśli ww. środkami nie uda się obniżyć ciśnienia tętniczego i DBP > 140 mm Hg, to należy rozważyć podanie nitropru-
sydku sodu na początku w dawce 0,5 g/kg mc./min we wlewie ciągłym i.v., a następnie miareczkować dawkę
do otrzymania pożądanych wartości ciśnienia tętniczego
SBP (systolic blood pressure) skurczowe ciśnienie tętnicze; DBP (diastolic blood pressure) rozkurczowe ciśnienie tętnicze; i.v. (intravenous) dożylnie;
rt-PA (recombinant tissue plasminogen activator) rekombinowany tkankowy aktywator plazminogenu
sze korzyści pacjent uzyskuje, jeżeli leczenie trom- Rekombinowany tkankowy aktywator plazmino-
bolityczne zostanie wdrożone w pierwszej godzi- genu stosuje się w dawce 0,9 mg/kg mc. (maksymal-
nie od wystąpienia objawów udaru. Rekombino- na dawka nie może przekraczać 90 mg), przy czym
wany tkankowy aktywator plazminogenu można 10% dawki podaje się w bolusie przez 1 2 minuty,
podać, jeśli po wykonaniu TK lub MR rozpozna- a pozostałą część we wlewie dożylnym przez godzinę.
nie udaru niedokrwiennego jest pewne, a lekarz Przed rozpoczęciem leczenia należy dokładnie
jest do tego odpowiednio przygotowany. ustalić czas wystąpienia pierwszych objawów
www.ppn.viamedica.pl
165
Polski Przegląd Neurologiczny, 2012, tom 8, nr 4
Tabela 2. Kryteria kwalifikacji do leczenia trombolitycznego na podstawie protokołu SITS-MOST i charakterystyki
produktu w Polsce
Kryteria włączenia:
" wiek e" 18 lat*
" kliniczne rozpoznanie ostrego udaru niedokrwiennego mózgu z istotnym deficytem neurologicznym
" wykluczenie krwawienia śródczaszkowego w badaniu TK lub MR
" czas od wystąpienia objawów udaru mózgu Ł 4,5 h
" czas trwania objawów e" 30 min bez znaczącej poprawy przed leczeniem
" objawy należy różnicować z epizodem uogólnionego niedokrwienia mózgu (np. omdlenie), napadem drgawkowym
i migreną oraz hipoglikemią
Kryteria wyłączenia:
" krwotok mózgowy w badaniu neuroobrazującym (TK lub MR)
" czas trwania objawów > 4,5 h (w wybranych sytuacjach dopuszcza się leczenie do 6 h)**
" niewielki lub szybko ustępujący przed włączeniem leczenia deficyt neurologiczny**
" udar mózgu oceniany jako ciężki w badaniu przedmiotowym (np. > 25 pkt. w NIHSS) lub jeśli w badaniu TK/MR
stwierdzi się rozległy obszar niedokrwienny**
" udar mózgu rozpoczynający się napadami drgawkowymi**
" kliniczne objawy krwotoku podpajęczynówkowego, nawet bez stwierdzanych charakterystycznych zmian w badaniu TK
" leczenie heparyną w ciągu 48 h poprzedzających wystąpienie udaru mózgu, jeśli aPTT przekracza górną granicę normy
laboratorium
" wcześniej przebyty udar mózgu u chorego ze współistniejącą cukrzycą**
" wcześniej przebyty udar mózgu w ciągu ostatnich 3 miesięcy**
" liczba płytek krwi < 100 000/mm3
" SBP > 185 mm Hg lub DBP >110 mm Hg, które nie ulega obniżeniu po podaniu labetalolu, urapidylu lub innego leku
podawanego dożylnie
" glikemia < 50 mg/dl (2,8 mmol/l) lub > 400 mg/dl (22,2 mmol/l)
" skaza krwotoczna
" doustne leczenie przeciwzakrzepowe, np. warfaryną lub acenokumarolem, powodujące wzrost INR > 1,7
" czynne bądz niedawno przebyte krwawienie zagrażające życiu
" przebyte krwawienia wewnątrzczaszkowe lub podejrzenie świeżego krwawienia
" podejrzenie krwotoku podpajęczynówkowego oraz stan po przebytym krwotoku podpajęczynówkowym
" przebyty lub aktywny proces przebiegający z uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego (np. choroba nowotworowa,
tętniak, przebyte zabiegi operacyjne z otwarciem czaszki, operacje kręgosłupa)**
" retinopatia krwotoczna, np. w przebiegu
cukrzycy (należy zwrócić uwagę na zaburzenia widzenia)
" przebyty w ciągu 10 dni poprzedzających udar urazowy zewnętrzny masaż serca, poród, nakłucie naczynia krwionośnego
niedostępnego dla ucisku (np. żyły podobojczykowej lub szyjnej)
" bakteryjne zapalenie wsierdzia, zapalenie osierdzia
" ostre zapalenie trzustki
" udokumentowana choroba wrzodowa przewodu pokarmowego w ciągu ostatnich 3 miesięcy, żylaki przełyku, tętniak,
malformacja tętniczo-żylna
" nowotwór o wysokim ryzyku krwawienia
" ciężka choroba wątroby z niewydolnością, marskością lub nadciśnieniem wrotnym
" duży zabieg operacyjny lub rozległy uraz w ciągu ostatnich 3 miesięcy
*W większości krajów UE wiek 80 lat jest granicznym, w Polsce od 2010 roku nie ma ograniczeń co do górnej granicy wieku; **należy traktować jako przeciw-
wskazanie względne leczenie może być rozważone po uwzględnieniu spodziewanych korzyści i możliwych działań niepożądanych; TK tomografia kompu-
terowa; MR (magnetic resonance) rezonans magnetyczny; NIHSS National Institute of Health Stroke Scale; aPTT (activated partial thromboplastin time)
czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (inaczej: czas kaolinowo-kefalinowy); SBP (systolic blood pressure) skurczowe ciśnienie tętnicze;
DBP (diastolic blood pressure) rozkurczowe ciśnienie tętnicze; INR (international normalized ratio) międzynarodowy współczynnik znormalizowany
www.ppn.viamedica.pl
166
Małgorzata Wiszniewska i wsp., Postępowanie w udarze mózgu
udaru na podstawie wywiadu od pacjenta lub część pacjentów może odnieść korzyści z takiego
wiarygodnych świadków. Jeśli nie można określić postępowania. Jednoznacznie potwierdzono, że le-
dokładnej godziny zachorowania, to za początek czenie trombolityczne jest korzystne także u osób
udaru przyjmuje się ostatni moment, w którym pa- powyżej 80. roku życia i nie wiąże się ze zwiększo-
cjent był widziany bez objawów. Mimo że trombo- nym ryzykiem krwawienia wewnątrzczaszkowego.
liza przynosi pacjentowi wymierne korzyści, to sto- Niespodziewanie okazało się, że pacjenci powyżej
sowanie rt-PA wiąże się z ryzykiem powikłań. 80. roku życia odnoszą nawet większe korzyści niż
Dlatego też przed rozpoczęciem leczenia rt-PA na- osoby młodsze. Ponadto zaobserwowano, że u osób
leży omówić z chorym i/lub z członkami jego ro- z niewielkim udarem (Ł 5 pkt. w NIHSS) i z uda-
dziny, jeśli tylko jest to możliwe, potencjalne po- rem ciężkim (e" 25 pkt. w NIHSS) uzyskuje się rów-
wikłania i spodziewane korzyści. Chociaż alteplazę nież poprawę po leczeniu rt-PA.
stosuje się od kilkunastu lat, jej szerokie wprowa-
dzenie natrafia na trudności głównie z powodów Tromboliza dotętnicza
organizacyjnych (okno terapeutyczne) oraz licz- Dotętnicze podanie rt-PA stosuje się w niedroż-
nych przeciwwskazań i obawy lekarzy przed wy- ności dużych tętnic wewnątrzczaszkowych (tętni-
stąpieniem powikłań krwotocznych. Zaleca się, aby ca środkowa i podstawna mózgu) oraz niedrożno-
ośrodki stosujące leczenie rt-PA monitorowały ści tętnic szyjnej i kręgowej. W niektórych ośrodkach
swoje przypadki, najlepiej w ramach krajowych czy takie leczenie stosuje się u pacjentów do 6 godzin
międzynarodowych rejestrów. Polska od 2003 roku od wystąpienia pierwszych objawów udaru pod
uczestniczy w rejestrze SITS (Safe Implementation kontrolą angiograficzną, w dawce 22 mg lub 0,3 mg/
of Thrombolysis in Stroke, www.sitsinternational.org) /kg mc., gdy istnieją przeciwwskazania do trombo-
prowadzonym na całym świecie. lizy dożylnej. Dobre efekty obserwowano w niedroż-
W tabeli 2 podano kryteria leczenia obowiązu- ności tętnicy podstawnej nawet wtedy, gdy dotęt-
jące obecnie w Polsce. Jednak wyniki nowych ba- nicze podanie leku nastąpiło do 72 godzin od
dań i prowadzone rejestry wykazują, że niewiel- wystąpienia objawów. Trombolizę dotętniczą wy-
kie odstępstwa od protokołu spotykane w co- konuje się także wówczas, gdy nie uzyska się udroż-
dziennej praktyce nie wiążą się z ryzykiem obja- nienia naczynia po dożylnym podaniu rt-PA lub jeśli
wów niepożądanych, a mogą przynieść korzyści dojdzie do szybkiego nawrotu udaru.
pacjentom (punkty zaznaczone w tab. 2 [**]). Oka-
zuje się, że około 1/3 pacjentów leczonych na od- Leczenie antyagregacyjne
Leki przeciwpłytkowe (antyagregacyjne) hamu-
działach z personelem o dużym doświadczeniu
w leczeniu trombolitycznym otrzymuje lek poza ści- ją narastanie zakrzepu w naczyniach. Spośród
słymi kryteriami. Należy jednak pamiętać, że taka wszystkich należących do tej grupy jedynie kwas
decyzja musi być przemyślana i lekarz musi rozwa- acetylosalicylowy (ASA, acetylosalicylic acid) jest
żyć potencjalne korzyści w porównaniu z ryzykiem. zalecany w leczeniu ostrej fazy udaru niedokrwien-
W ubiegłym roku ukazały się wyniki badania nego, jeżeli są przeciwwskazania do podania rt-PA.
The Third International Stroke Trial (IST-3) oraz me- Kwas acetylosalicylowy w dawce 160 mg lub
taanaliza wszystkich badań klinicznych z trombo- 300 mg podany do 48 godzin obniża w sposób sta-
lizą. Głównym celem badania IST-3 było poszerze- tystycznie znamienny ryzyko zgonu i powtórnego
nie kryteriów leczenia trombolitycznego. Zarówno udaru, aczkolwiek liczba osób, które muszą być
w tym badaniu, jak i w metaanalizie wszystkich poddane leczeniu, aby zapobiec wystąpieniu nie-
badań z trombolizą wykazano, że leczenie do korzystnego wyniku klinicznego lub pozytywne-
6 godzin od początku choroby zmniejsza ryzyko go efektu u jednej z nich (NNT, number needed to
niesprawności w 6-miesięcznej obserwacji, chociaż treat) wynosi 111. Zalecaną dawką ASA jest 100
nieznacznie zwiększa liczbę zgonów i krwawień 300 mg doustnie. Tomografię komputerową móz-
wewnątrzczaszkowych w pierwszym tygodniu. gu w przypadku podania wyłącznie ASA należy
Śmiertelność w perspektywie 6 miesięcy nie była wykonać w ciągu 48 godzin od podania leku.
większa niż w grupie nieleczonej. Potwierdzono, Jeśli pacjent był leczony rt-PA, to lek antyagre-
że im wcześniej rozpocznie się leczenie, tym więk- gacyjny można włączyć po 24 godzinach od zakoń-
sza jest szansa na poprawę kliniczną. Nie wykaza- czenia leczenia trombolitycznego.
no jednak, by leczenie trombolityczne przeprowa- Nie zaleca się łączenia ASA z klopidogrelem (jak
dzone między 4,5 a 6 godziną było zdecydowanie ma to miejsce w chorobie wieńcowej), ponieważ
lepsze niż jego brak, co jednak nie wyklucza, że nie udowodniono skuteczności tego połączenia
www.ppn.viamedica.pl
167
Polski Przegląd Neurologiczny, 2012, tom 8, nr 4
w leczeniu ostrej fazy udaru mózgu, a w profilaktyce W obrzęku mózgu należy unieść głowę i tułów
wtórnej zwiększa ryzyko powikłań krwotocznych. chorego o 30 względem podłoża. Należy unikać zbyt
intensywnego obniżania ciśnienia tętniczego,
Wczesne leczenie antykoagulacyjne a zwłaszcza podawania leków, które rozszerzają na-
Obecnie uważa się, że stosowanie heparyn nie czynia mózgowe i tym samym nasilają obrzęk. Pa-
może być standardowym sposobem leczenia uda- cjenta z obrzękiem mózgu należy oceniać, posługu-
ru, ponieważ nie ma dowodów na to, by korzyści jąc się GCS, a w razie konieczności powtarzać badanie
wynikające z takiego leczenia przeważały nad ry- TK mózgu w celu oceny dynamiki zmian. Nie ma
zykiem powikłań krwotocznych. Heparyny moż- badań potwierdzających skuteczność tradycyjnych
na stosować we wczesnej prewencji zakrzepicy leków przeciwobrzękowych (mannitol, roztwory hi-
żylnej i zatorowości płucnej. pertoniczne, glikokortykosteroidy, środki moczopęd-
ne) w leczeniu obrzęku mózgu w przebiegu udaru
Mechaniczna rekanalizacja tętnic niedokrwiennego. Leków tych nie powinno się po-
w ostrej fazie udaru niedokrwiennego mózgu
dawać rutynowo w udarze niedokrwiennym.
Mechaniczna embolektomia jest coraz częściej
Szczególnie grozny jest złośliwy obrzęk mózgu,
stosowaną metodą leczenia niedrożności dużych
który rozwija się w ciągu 24 godzin od początku
tętnic w ostrej fazie udaru niedokrwiennego móz- udaru i często prowadzi do śmierci lub ciężkiej nie-
gu. Obecnie najbardziej zaleca się tak zwane sten- sprawności. Najczęściej do jego rozwoju dochodzi
trievery, czyli stenty niedoczepialne, które po uwol- w zakrzepie/zatorze tętnicy środkowej mózgu.
nieniu w skrzeplinie mają ją przygniatać do ściany
W kontrolowanych badaniach wykazano, że w złoś-
naczynia i ułatwiać jej usunięcie. Takie leczenie
liwym obrzęku mózgu jedynie chirurgiczna dekom-
można zastosować pod kontrolą angiograficzną
presja powoduje obniżenie ciśnienia wewnątrz-
w oknie czasowym do 6 8 godzin od początku uda- czaszkowego i istotnie zmniejsza śmiertelność
ru w niedrożności tętnicy szyjnej wewnętrznej
(NNT = 2) oraz ciężką niesprawność (NNT = 4).
i środkowej mózgu oraz do 15 godzin w niedroż- Do hemikraniektomii odbarczającej kwalifikują
ności tętnic kręgowych i podstawnej. Można tak- się chorzy spełniający kryteria:
że rozważać angioplastykę i stentowanie tętnic.
" wiek 18 60 lat;
Mimo coraz szerszego stosowania, zarówno mecha- " kliniczne objawy udaru niedokrwiennego z ob-
niczna embolektomia, jak i angioplastyka tętnic we
szaru unaczynienia tętnicy środkowej mózgu,
wczesnej fazie udaru są postępowaniem innowa- z liczbą punktów w NIHSS powyżej 15;
cyjnym, wciąż eksperymentalnym. Zabiegi te mogą
" chory podsypiający lub w śpiączce;
być wykonywane tylko w wyspecjalizowanych
" radiologicznie obszar niedokrwienny obejmuje
ośrodkach. Konieczne są dalsze analizy rejestrów
co najmniej 50% obszaru unaczynienia tętnicy
i badań klinicznych w celu pełnej oceny ich bez- środkowej mózgu w TK lub objętość
pieczeństwa i efektywności oraz ustalenia ścisłych
ogniska przekracza 145 ml w badaniu DWI (dif-
wskazań. fusion-weighted (MR) imaging).
Hemikraniektomia powinna być wykonana do
Wczesna rehabilitacja w ostrej fazie udaru mózgu 48 godzin od wystąpienia objawów udaru mózgu
Rehabilitację u pacjenta w ostrej fazie udaru i w każdym przypadku należy przeprowadzić du-
mózgu należy rozpocząć jak najwcześniej, najle- rotomię. Hemikraniektomii nie wykonuje się u pa-
piej w pierwszej dobie udaru, w celu jak najszyb- cjentów z:
szego usprawnienia i zapobiegania powikłaniom. " obustronnie szerokimi, areaktywnymi zrenicami;
" przeciwstronnym niedokrwieniem mózgu;
Profilaktyka i leczenie powikłań neurologicznych " wtórnym ukrwotocznieniem udaru ze znacznym
Obrzęk mózgu
efektem masy;
Obrzęk cytotoksyczny mózgu jest nieswoistą
" ciężkimi schorzeniami współistniejącymi.
reakcją związaną między innymi z uwolnieniem
W rozległym zawale móżdżku powodującym
wolnych rodników i często towarzyszy niedokrwie- wodogłowie leczeniem z wyboru jest drenaż ko-
niu mózgu. Według większości ekspertów lecze- morowy i/lub operacja odbarczająca (wentrikulo-
nie przeciwobrzękowe powinno być prowadzone
stomia). Wysoka śmiertelność w naturalnym prze-
jedynie u osób z klinicznymi objawami wzmożo- biegu udaru móżdżku może być ograniczona nawet
nego ciśnienia wewnątrzczaszkowego.
poniżej 30%.
www.ppn.viamedica.pl
168
Małgorzata Wiszniewska i wsp., Postępowanie w udarze mózgu
Napady padaczkowe karmieni są przez zgłębnik nosowo-żołądkowy.
Napady padaczkowe występują u 2 23% chorych Przyczynami zapalenia płuc mogą być także zale-
w pierwszych 2 tygodniach od udaru. Wczesne na- ganie wydzieliny w dolnych partiach płuc, osła-
pady w badaniu EEG mogą mieć obraz okreso- bienie odruchu kaszlowego i unieruchomienie.
wych, zlokalizowanych wyładowań padaczkowych Można temu zapobiec, często zmieniając pozycję
(PLED, periodic lateralized epileptiform discharges). chorego i stosując rehabilitację oddechową.
W przypadku pojedynczych napadów leczenie nie Zakażenia układu moczowego występują aż
jest wymagane. Leczenie przeciwpadaczkowe na- u 40% chorych z udarem mózgu. Czynnikiem
leży wdrożyć w napadach gromadnych i w stanie zwiększającym ryzyko tego zakażenia jest wpro-
padaczkowym, a po ich ustąpieniu kontynuować wadzenie cewnika do pęcherza moczowego lub
podawanie leków przeciwpadaczkowych. U cho- nakłucie nadłonowe. Nie powinno się rutynowo
rych z udarem mózgu zwykle stosuje się standar- zakładać cewnika, tylko stosować pieluchomajtki
dowe leki przeciwdrgawkowe w postaci dożylnej
lub cewnik z nakładką na prącie.
lub doustnej. Wczesne napady mogą zapowiadać Po rozpoznaniu infekcji należy zastosować od-
wystąpienie padaczki poudarowej. Dłużej utrzymu- powiednie antybiotyki, w miarę możliwości zgod-
jące się zaburzenia świadomości po udarze mózgu ne z antybiogramem. Profilaktyczne podawanie
mogą być spowodowane przez stan padaczkowy. antybiotyków nie zmniejsza ryzyka infekcji.
Wtórne krwawienie mózgowe Odleżyny
Wtórne krwawienie mózgowe występuje nawet Odleżynom najlepiej zapobiegać, często zmie-
u 1/3 chorych z udarem niedokrwiennym, częściej niając pozycję chorego leżącego. Należy również
u pacjentów leczonych trombolitycznie oraz otrzy- dbać o to, by skóra chorego z nietrzymaniem mo-
mujących leki antykoagulacyjne. Niewielki wzrost czu i stolca była sucha i czysta. Chorzy szczegól-
ryzyka krwotocznego obserwuje się również nie zagrożeni powstaniem odleżyn powinni leżeć
w przypadku stosowania ASA. W przypadku krwa- na specjalnych materacach przeciwodleżynowych.
wienia, zwłaszcza objawowego, należy natychmiast Jeżeli odleżyny nie goją się, to uzasadnione jest
przerwać leczenie przeciwzakrzepowe i tromboli- podawanie antybiotyków oraz chirurgiczne usu-
tyczne. nięcie tkanek martwiczych.
Profilaktyka i leczenie powikłań ogólnoustrojowych Udar krwotoczny
Zakrzepica żył głębokich i zatorowość płucna
Udar krwotoczny, zwany również nieurazowym
Zakrzepica żylna u chorych po udarze niedo- krwotokiem śródmózgowym, stanowi 10 17%
krwiennym mózgu częściej występuje u pacjentów
wszystkich udarów. Śmiertelność w czasie pierw-
starszych z porażeniem kończyn dolnych, a zato- szych 30 dni wynosi 35 52%, a w ciągu roku 42
rowość płucna dotyczy około 1% wszystkich cho- 65%. Ponad 50% udarów krwotocznych wiąże się
rych po udarze mózgu i jest przyczyną 10% zgo- z nadciśnieniem tętniczym, a u chorych w wieku
nów we wczesnym okresie choroby.
ponad 70 lat najczęstszą jego przyczyną jest móz-
W dotychczasowych badaniach wykazano, że
gowa angiopatia amyloidowa. Innymi przyczyna-
małe dawki heparyn drobnocząsteczkowych lub
mi udaru krwotocznego są: tętniaki i zniekształce-
heparyna niefrakcjonowana w dawce profilaktycz- nia tętniczo-żylne naczyń mózgowych, jatrogenne
nej podawana podskórnie skutecznie zapobiegają
działania leków (leczenie trombolityczne, doust-
zakrzepicy żylnej. Ważną rolę odgrywa wczesne
ne leki antykoagulacyjne i przeciwpłytkowe,
uruchamianie pacjentów.
zwłaszcza połączenie klopidogrelu z ASA, sympa-
tykomimetyki), koagulopatie, marskość wątroby,
Zapalenie płuc i zakażenie układu moczowego
przewlekłe choroby nerek, nowotwory, zapalenie
Zapalenie płuc jest jednym z najważniejszych
naczyń, zakrzepica żylna mózgu. Do czynników
powikłań i niezależnym czynnikiem ryzyka złego
zwiększających ryzyko wystąpienia udaru krwo-
rokowania u chorych z udarem mózgu. Jedną z jego
tocznego należą: starszy wiek, palenie tytoniu, nad-
najczęstszych przyczyn jest zachłyśnięcie. Dlate- używanie alkoholu, a także pochodzenie afry-
go żywienie doustne można prowadzić tylko
kańskie, latynoskie i azjatyckie.
u chorych bez zaburzeń połykania przy próbie picia
Obraz kliniczny zależy od wielkości, lokalizacji
niewielkiej ilości wody i z zachowanym odruchem
oraz szybkości powiększania się ogniska krwotocz-
kaszlowym. Chorzy z zaburzonym połykaniem
nego. Typowym objawem neurologicznym jest,
www.ppn.viamedica.pl
169
Polski Przegląd Neurologiczny, 2012, tom 8, nr 4
podobnie jak w udarze niedokrwiennym, nagły żenia, rozwarstwieniem aorty, ostrym zespołem
deficyt ogniskowy, który może narastać. Ponadto wieńcowym i ostrą niewydolnością nerek.
mogą występować bóle głowy, nudności, wymio- Do obniżania ciśnienia tętniczego zaleca się leki
ty oraz ilościowe zaburzenia świadomości i pod- dożylne, takie jak:
wyższone ciśnienie tętnicze. " urapidyl w dawce 12,5 25 mg w bolusie lub 5
Najpoważniejszymi powikłaniami udaru krwo- 40 mg/h we wlewie ciągłym;
tocznego są: krwawienie nawrotowe, krwotok we- " nitroprusydek sodu w dawce 0,2 10 g/kg/min
wnątrzkomorowy oraz obrzęk mózgu. Nawrotowe we wlewie ciągłym;
krwawienie zwykle występuje w pierwszych kilku " furosemid w dawce 20 40 mg w bolusie.
godzinach udaru, częściej gdy przy przyjęciu do szpi- Ponadto można zastosować labetalol, esmolol,
tala ciśnienie tętnicze przekracza 160 mm Hg. Obrzęk nikardipinę, dihydralazynę, fenoldopam, które są
mózgu nierzadko pojawia się w pierwszych dniach dostępne w Polsce, ale tylko na specjalne zapotrze-
krwawienia i może narastać aż do 14. doby. bowanie.
Postępowanie w okresie przedszpitalnym oraz
we wczesnym okresie hospitalizacji jest podobne Ciśnienie wewnątrzczaszkowe
jak w przypadku udaru niedokrwiennego. Pacjenci ze wzmożonym ciśnieniem wewnątrz-
Udar krwotoczny mózgu rozpoznaje się za po- czaszkowym częściej są niesprawni oraz częściej
mocą TK lub MR w sekwencjach gradientowych dochodzi u nich do zgonu. U niektórych chorych
(GRE, gradient recalled echo). Badanie neuroobra- z objawami wzmożonego ciśnienia wewnątrzczasz-
zujące należy wykonać od razu przy przyjęciu do kowego istnieją wskazania do jego inwazyjnego
szpitala. U pacjentów z krwotokiem płatowym, pomiaru. Monitorowanie ciśnienia wewnątrzczasz-
u których w MR w opcji T2 GRE widoczne są świeże kowego powinno być rozważone u pacjentów wy-
i stare ogniska krwotoczne w obszarach korowych magających wentylacji mechanicznej, przygotowy-
oraz podkorowych, rozpoznaje się angiopatię amy- wanych do leczenia neurochirurgicznego lub
loidową, w związku z czym nie trzeba poszerzać wewnątrznaczyniowego. Leczenie podwyższone-
diagnostyki neuroobrazowej. Jeśli podejrzewa się go ciśnienia wewnątrzczaszkowego rozpoczyna się,
malformację naczyniową lub zakrzepicę zatok żyl- jeżeli pogorszenie stanu klinicznego może się wią-
nych mózgowia, to należy pilnie wykonać jedno zać z efektem masy potwierdzonym w badaniu
z badań naczyniowych: angio-TK, angio-MR lub neuroobrazowym. Jest ono podobne jak w udarze
DSA z fazą żylną. niedokrwiennym. Na oddziale/sali intensywnego
W udarze krwotocznym wykonuje się takie same nadzoru można także stosować barbiturany, które
badania laboratoryjne jak w udarze niedokrwien- zmniejszają metabolizm mózgu i obniżają przepływ
nym. U osób młodych i w średnim wieku należy mózgowy krwi. Należy pamiętać, że czynnikami,
dodatkowo rozważyć badania toksykologiczne. które zwiększają ciśnienie wewnątrzczaszkowe są:
ból, podwyższona temperatura ciała, stres, hipona-
Leczenie ostrej fazy udaru krwotocznego tremia i nadciśnienie tętnicze. W badaniach klinicz-
Leczenie ogólne udaru krwotocznego jest podobne nych nie wykazano, aby leki przeciwobrzękowe
jak w udarze niedokrwiennym. Nieco inaczej postę- podawane dożylnie (np. mannitol, deksameta-
puje się z nadciśnieniem tętniczym. U pacjentów zon) poprawiały rokowanie w udarze krwoto-
z chorobą nadciśnieniową, u których SBP przekracza cznym i dlatego nie powinny być one stosowane
180 mm Hg i/lub DBP wynosi ponad 105 mm Hg, rutynowo.
należy je obniżyć do wartości 170/100 mm Hg lub
średnie ciśnienie do wartości 125 mm Hg. U pa- Napady padaczkowe
cjentów bez choroby nadciśnieniowej ciśnienie Napady padaczkowe, a także stan padaczkowy
tętnicze obniża się, jeżeli SBP przekracza 160 mm Hg częściej występują u chorych z udarem krwotocz-
i/lub DBP wynosi 95 mm Hg. W przypadku wcześ- nym niż u pacjentów z udarem niedokrwiennym.
niej leczonego nadciśnienia tętniczego dąży się do Postępowanie w napadach padaczkowych jest ta-
osiągnięcia wartości 150/90 mm Hg lub 110 mm Hg kie samo, jak w udarze niedokrwiennym. Leczenie
ciśnienia średniego. W pierwszej dobie udaru nie przeciwpadaczkowe powinno być kontynuowane
powinno się obniżać średniego ciśnienia tętnicze- przez 30 dni, następnie dawkę leku należy zmniej-
go o więcej niż 20% wartości wyjściowej. szyć i jeżeli jest to możliwe lek odstawić. Je-
Ciśnienie tętnicze należy intensywniej obniżać śli napad padaczkowy wystąpi ponownie, lecze-
u chorych ze współistniejącą niewydolnością krą- nie przeciwpadaczkowe włącza się na stałe.
www.ppn.viamedica.pl
170
Małgorzata Wiszniewska i wsp., Postępowanie w udarze mózgu
Zakrzepica żył głębokich i zatorowość płucna niż 3 cm, wykonuje się drenaż komorowy; krew
Szczególnie istotne w udarze krwotocznym są można także ewakuować chirurgicznie.
profilaktyka i leczenie zakrzepicy żył głębokich W krwotoku do układu komorowego często
i zatorowości płucnej, ponieważ antykoagulanty występuje wodogłowie, które leczy się drenażem
lub leki przeciwpłytkowe mogą działać niekorzyst- komorowym. Trwają prace nad zastosowaniem
nie. Bezpiecznie można podawać heparynę niefrak- trombolizy wewnątrzkomorowej w celu rozpusz-
cjonowaną w małej dawce (5000 jm. 3 /d.) pod- czenia skrzepliny z jej następową aspiracją.
skórnie, począwszy od drugiego dnia udaru. Można W przebiegu krwotoku mózgowego może się
także zastosować przerywany ucisk pneumatycz- rozwinąć wodogłowie. W wodogłowiu niekomu-
ny, o ile metoda ta jest dostępna. nikującym, podobnie jak i w komunikującym, za-
Leczenie zakrzepicy żył głębokich i zatorowo- zwyczaj stosuje się drenaż komorowy. Znacznie
ści płucnej jest trudne, ponieważ terapeutyczna mniej inwazyjne jest leczenie z dostępu lędzwio-
antykoagulacja ponad 2-krotnie zwiększa ryzyko
wego. Nakłucie lędzwiowe jest bezwzględnie prze-
powtórnego krwotoku śródmózgowego, a skutecz- ciwwskazane w przypadku wodogłowia niekomu-
ność filtrów zakładanych do żyły głównej dolnej po- nikującego oraz w sytuacji, gdy etiologia wodo-
zostaje dyskusyjna. W takich sytuacjach wskazana głowia nie jest pewna. W przypadkach łagodnych,
jest konsultacja kardiologa lub/i chirurga naczynio- kiedy nie występują zaburzenia świadomości,
wego w celu wyboru optymalnego leczenia. można rozważyć leczenie zachowawcze.
Rehabilitacja, profilaktyka i leczenie powikłań Krwotok śródmózgowy z malformacji tętniczo-żylnej
U pacjentów z deficytem neurologicznym nale- i pękniętego tętniaka
ży wdrożyć postępowanie rehabilitacyjne według Ryzyko ponownego krwotoku w ciągu roku po
tych samych zasad, co u pacjentów z udarem nie- pierwszym incydencie krwawienia z malformacji
dokrwiennym. Jeśli nie stwierdza się podwyższo- tętniczo-żylnej (AVM, arteriovenous malformation)
nego ciśnienia wewnątrzczaszkowego, to można wynosi 18%, a w krótszym czasie jest jeszcze niższe.
rozpocząć wczesną rehabilitację pod kierunkiem Dlatego zabieg chirurgiczny ani wewnątrznaczynio-
fizjoterapeuty, podobnie jak w udarze niedo- wa embolizacja AVM nie muszą być wykonane
krwiennym. w trybie pilnym, jak ma to miejsce w przypadku
pęknięcia tętniaka. Zabieg neurochirurgiczny jest
Leczenie swoiste zwykle wykonywany po ustabilizowaniu się stanu
Leczenie farmakologiczne (terapia hemostatyczna)
pacjenta; po kilku tygodniach do 2 3 miesięcy od
Nie wykazano dotychczas skuteczności leków
wystąpienia krwawienia. Niekiedy stosuje się tak-
hemostatycznych, takich jak kwas aminokaprono- że radioterapię stereotaktyczną, leczenie za pomocą
wy czy rekombinowany czynnik VIIa w ICH; ich
noża gamma lub kombinację tych dwóch metod.
stosowanie jest uzasadnione jedynie w ramach ba- Pęknięcie tętniaka wewnątrzczaszkowego jest
dań klinicznych.
przede wszystkim przyczyną krwotoku podpajęczy-
nówkowego, jednak czasem może dojść do wynaczy-
Leczenie operacyjne
nienia krwi do mózgu. Obecnie preferowaną metodą
W krwotoku nadnamiotowym bez malformacji
zapobiegania dalszym incydentom krwotocznym jest
naczyniowej nie wykazano przewagi interwencji
wewnątrznaczyniowa embolizacja tętniaka, która
chirurgicznej nad leczeniem zachowawczym.
zmniejsza ryzyko zgonu lub niesprawności. Nadal
Z dotychczas przeprowadzonych badań wynika,
jednak dość powszechnie przeprowadza się zabie-
że korzyści z operacji mogą odnieść pacjenci z nie- gi neurochirurgiczne (klipsowanie tętniaka), co
wielkimi zaburzeniami świadomości (9 12 pkt.
może być uzasadnienie w przypadku lokalizacji
GCS) i krwotokami położonymi powierzchownie
tętniaka w przedniej części krążenia mózgowego,
1 cm lub mniej od powierzchni mózgu. Wymaga
tętniaka olbrzymiego, o szerokiej szyi oraz przy
to jednak potwierdzenia w kolejnych badaniach
trudnym dostępie wewnątrznaczyniowym.
klinicznych. Obecnie z pewnością można stwier-
dzić, że leczenie operacyjne nie może być rutyno- Sytuacje szczególne w udarze krwotocznym
wo stosowane w udarze krwotocznym. Krwotok śródmózgowy związany z terapią doustnymi
W krwotoku móżdżkowym w przypadku ciasno- lekami antykoagulacyjnymi i heparynami
ty podnamiotowych przestrzeni płynowych lub Głównymi czynnikami ryzyka ICH w przebiegu
gdy średnica ogniska krwotocznego jest większa leczenia antagonistami witaminy K są: starszy wiek,
www.ppn.viamedica.pl
171
Polski Przegląd Neurologiczny, 2012, tom 8, nr 4
nadciśnienie tętnicze, intensywność leczenia anty- i prowadząc kontrolę czasu kaolinowo-kefalinowe-
koagulacyjnego, a także współwystępowanie amy- go (aPTT, activated partial thromboplastin time).
loidozy naczyń mózgowych i leukoarajozy. Roczne Ponowne rozpoczęcie leczenia antykoagulacyj-
ryzyko krwawienia wewnątrzczaszkowego przy nego u pacjentów po udarze krwotocznym można
międzynarodowym wskazniku znormalizowanym rozważać, jeżeli ma się pewność, że nie nastąpiła
(INR, international normalized ratio) od 2,0 do progresja krwawienia śródczaszkowego, a ryzyko
4,5 wynosi 0,3 3,7%. Większość krwawień związa- ponownego incydentu zakrzepowo-zatorowego jest
nych z doustnym leczeniem antykoagulacyjnym większe niż ryzyko ponownego krwawienia.
występuje u chorych z INR w zakresie terapeutycz-
nym. Rokowanie u pacjentów z udarem krwotocz- Udar krwotoczny związany z terapią
nym leczonych doustnymi lekami antykoagulacyj- lekami przeciwpłytkowymi
Roczne ryzyko krwotoku śródmózgowego u pa-
nymi jest gorsze niż u pozostałych chorych.
cjentów stosujących leki przeciwpłytkowe jest nie-
U wszystkich chorych z udarem krwotocznym,
związanym ze stosowaniem doustnych leków an- wielkie i wynosi 0,1%. W przypadku krwotoku
należy czasowo odstawić lek przeciwpłytkowy i po-
tykoagulacyjnych, konieczne jest natychmiastowe
przerwanie tego leczenia. Zaleca się podanie kon- stępować jak w krwotoku bez malformacji naczy-
centratu czynników zespołu protrombiny z wita- niowej. Pacjenci z krwawieniem oraz współist-
miną K. Ponowne włączenie antagonistów wita- niejącą chorobą niedokrwienną (m.in. choroba
niedokrwienna serca, udar niedokrwienny, choro-
miny K może nastąpić po 10 14 dniach od
ba tętnic obwodowych) albo z wysokim ryzykiem
wystąpienia udaru, jeżeli nie współistnieją inne
czynniki zwiększające ryzyko nawrotu krwawie- incydentu niedokrwiennego (objawowe zwężenie
tętnicy szyjnej, mikroangiopatia mózgowa) wyma-
nia, na przykład angiopatia amyloidowa.
gają rozważnego kontynuowania leczenia przeciw-
Obecnie coraz powszechniej stosuje się nowe leki
płytkowego. Nie stwierdzono również zwiększone-
przeciwzakrzepowe, należące do grup bezpośrednich
go ryzyka ponownych krwawień po zastosowaniu
inhibitorów trombiny lub inhibitorów czynnika Xa.
innych leków przeciwpłytkowych, takich jak dypi-
Ich podawanie jest obarczone ryzykiem krwawień
wewnątrzczaszkowych porównywalnym z obserwo- rydamol z ASA i klopidogrel. Jedynie łączne stoso-
wanym w przypadku stosowania warfaryny. W przy- wanie ASA z klopidogrelem istotnie zwiększa ry-
zyko krwawienia śródmózgowego, natomiast nie
padku krwawienia należy bezzwłocznie odstawić
lek oraz utrzymać właściwą diurezę, aby nie opóz- zmniejsza ryzyka udaru niedokrwiennego w porów-
niać eliminacji leku. Nie ma w tej sytuacji uzasad- naniu ze stosowaniem ASA. Połączenie to nie po-
nienia podawanie witaminy K, siarczanu protami- winno być stosowane w udarze niedokrwiennym.
ny, desmopresyny, aprotyniny ani antyfibryno-
lityków. Obecnie brakuje danych dotyczących spe- Krwotok śródmózgowy związany z leczeniem trombolitycznym
cyficznego leczenia krwawień wewnątrzczaszko- Leczenie trombolityczne ostrego udaru niedo-
krwiennego mózgu za pomocą rt-PA jest obarczone
wych wywołanych antykoagulantami.
ryzykiem objawowego krwotoku śródmózgowego,
W przypadku udaru krwotocznego związanego
z dożylnym podawaniem heparyny lek należy od- które wynosi 1,7%. Krwotok związany z trombo-
stawić. Zaleca się podawanie siarczanu protaminy lizą wiąże się z gorszym rokowaniem i wysoką (e" 60%)
w dawce 1 mg na 100 jm. heparyny, modyfikując śmiertelnością 90-dniową, zwłaszcza gdy jest rozle-
dawkę zależnie od czasu, jaki upłynął od ostatniej gły lub występuje jednocześnie w różnych obszarach.
dawki heparyny. Jeśli wlew heparyny zakończono W razie wystąpienia krwawienia należy natych-
przed 30 60 min, to dawka siarczanu protaminy miast przerwać wlew rt-PA. W przypadku utrzy-
powinna wynosić 0,5 0,75 mg na 100 jm. heparyny, mującego się czynnego krwawienia w ciągu 4 go-
jeśli upłynęło 60 120 min, to dawka powinna wy- dzin należy dążyć do przywrócenia hemostazy
nosić 0,375 0,5 mg na 100 jm. heparyny, natomiast układu krzepnięcia poprzez wlew koncentratu pły-
jeżeli podawanie heparyny zakończono więcej niż tek (6 8 j.) oraz krioprecypitatu zawierającego
120 min wcześniej, to dawka siarczanu protaminy czynnik VIII (12 j.) lub świeżo mrożonego osocza.
powinna być jeszcze mniejsza 0,25 0,375 mg na Jeżeli istnieje wskazanie do operacyjnego leczenia
100 jm. heparyny. Lek podaje się w powolnym wle- krwotoku, to powinno być ono poprzedzone po-
wie dożylnym (< 5 mg//min) ze względu na ryzyko
daniem płytek i krioprecypitatu w ilości zapew-
hipotonii, nie przekraczając całkowitej dawki 50 mg
niającej hemostazę.
www.ppn.viamedica.pl
172
Małgorzata Wiszniewska i wsp., Postępowanie w udarze mózgu
Profilaktyka wtórna udaru mózgu gicznymi, a także w okresie okołozabiegowym w przy-
Ryzyko nawrotu udaru po przebytym udarze padku angioplastyki i stentowania tętnicy szyjnej.
niedokrwiennym mózgu może sięgać 10 12%
w pierwszym roku i 5 8% w każdym następnym Doustne antykoagulanty
roku. Skumulowane ryzyko powtórnego udaru Jeżeli udar mózgu jest spowodowany zatorem
w ciągu 5 lat wynosi 30 40%. Dodatkowo 15% cho- sercopochodnym u chorych z migotaniem przed-
rych po udarze doznaje zawału serca, a kolejnych sionków, wadą zastawkową czy sztuczną zastawką,
15% umiera z powodu chorób układu sercowo- to w prewencji wtórnej stosuje się doustne anty-
-naczyniowego. Najwyższe ryzyko nawrotu udaru koagulanty, o ile nie ma przeciwwskazań. Przy
istnieje bezpośrednio po incydencie udarowym. włączaniu doustnego antykoagulantu warto posłu-
Kolejny udar najczęściej ma taką samą etiopatoge- giwać się skalą CHA2DS2-VASc (tab. 3), za pomocą
nezę, jak pierwszy. U chorych po udarze niedo- której określa się ryzyko kolejnego udaru, oraz skalą
krwiennym w około 5% przypadków występują HAS-BLED, która służy do określania ryzyka krwa-
udary krwotoczne, a po udarze krwotocznym aż wienia. Wynik w skali HAS-BLED co najmniej
w 42% przypadków udary niedokrwienne. Dla- 3 pkt. wskazuje na duże ryzyko krwawienia podczas
tego profilaktyka wtórna jest tak istotnym zagadnie- leczenia przeciwkrzepliwego. Mając na uwadze
niem dla pacjentów zarówno po udarze, jak i TIA. ryzyko powikłań zatorowych oraz krwawień, na-
leży stwierdzić, że największą korzyść z leczenia
Leki przeciwpłytkowe doustnymi antykoagulantami w porównaniu
Profilaktyka wtórna po udarze powinna być z ASA odnoszą chorzy obciążeni wysokim ryzy-
wdrożona przed wypisaniem chorego z oddziału kiem udaru (e" 4 pkt. w CHADS2), w tym osoby
udarowego. Chorzy we wczesnej fazie udaru nie- w wieku 85 lat i starsze. Zazwyczaj zastosowanie
dokrwiennego mózgu, u których nie ma przeciw- mają antagoniści witaminy K (warfaryna, aceno-
wskazań do leczenia ASA, powinni jak najszybciej kumarol) z kontrolą INR, którego wartość powin-
(w ciągu pierwszych 48 h) otrzymać lek doustnie na mieścić się w przedziale 2 3. W ostatnim cza-
w dawce 160 300 mg na dobę, o ile nie planuje się sie stosowane są także antykoagulanty nowej
u nich leczenia trombolitycznego. U osób leczonych generacji: dabigatran w dawce 150 mg 2 razy na
trombolitycznie ASA podaje się po dobie od zakoń- dobę lub 110 mg 2 razy na dobę zależnie od kli-
czenia wlewu. Po okresie ostrym, w profilaktyce dłu- rensu kreatyniny, riwaroksaban w dawce 20 mg
gotrwałej, ASA stosuje się w dawce 50 325 mg na raz na dobę (15 mg w przypadku niewydolności
dobę, o ile pacjent nie wymaga podawania antyko-
agulantów. Kwas acetylosalicylowy jest najczęściej
podawanym lekiem przeciwpłytkowym. Skuteczny- Tabela 3. Skala punktowa, określana akronimem
mi lekami przeciwpłytkowymi w długotrwałej profi- CHA2DS2VASc, służąca do określania ryzyka udaru mózgu
i incydentów zakrzepowo-zatorowych w przebiegu migo-
laktyce udaru niedokrwiennego mózgu okazały się
także: klopidogrel w dawce 75 mg na dobę, dipiryda- tania przedsionków (uwaga: maksymalna liczba pkt. wy-
nosi 9, ponieważ za wiek można przyznać 0, 1 lub 2 pkt.)
mol w postaci preparatu o zmodyfikowanym uwal-
nianiu w dawce 200 mg w połączeniu z niewielką
Czynnik ryzyka Punktacja
dawką (25 mg) ASA 2 razy na dobę, a także tiklopi-
dyna w dawce 250 mg 2 razy na dobę. Tiklopidyna
Zastoinowa niewydolność serca/ 1
nie jest jednak zbyt często polecana ze względu na
/dysfunkcja lewej komory
ryzyko trombocytopenii i neurotropenii. W przypad-
Nadciśnienie tętnicze 1
ku stosowania tego leku należy kontrolować morfo-
Wiek e" 75 lat 2
logię krwi co 2 tygodnie przez pierwsze 3 miesiące.
Cukrzyca 1
Skuteczność działania wymienionych leków prze-
Udar mózgu/TIA/ 2
ciwpłytkowych jest zbliżona lub nieznacznie więk-
/incydent zakrzepowo-zatorowy
sza niż podawanie samego ASA. U chorych z po-
Choroba naczyniowa 1
wtórnym udarem mózgu, którzy przyjmowali ASA,
Wiek 65 74 lata 1
można rozważyć zastosowanie innego leku przeciw-
Płeć (żeńska) 1
płytkowego. W zapobieganiu powtórnemu udarowi
Maksymalny wynik 9
mózgu nie należy łącznie stosować ASA z klopido-
grelem, poza wyjątkowymi wskazaniami kardiolo- TIA (transient ischaemic attack) przemijające niedokrwienie mózgu
www.ppn.viamedica.pl
173
Polski Przegląd Neurologiczny, 2012, tom 8, nr 4
nerek z klirensem kreatyniny < 50 ml/min), apik- Zmiana stylu życia i modyfikacja czynników ryzyka
saban w dawce 5 mg 2 razy na dobę (2,5 mg Bardzo ważną rolę w profilaktyce wtórnej udaru
u osób w wieku e" 80 lat, o masie ciała Ł 60 kg, ze odgrywa modyfikacja czynników ryzyka, takich jak
stężeniem kreatyniny w surowicy e" 1,5 mg/dl). nadciśnienie tętnicze oraz zaburzenia gospodarki
Leki te w porównaniu z antagonistami witaminy lipidowej i węglowodanowej. Równie duże znacze-
K charakteryzują się zbliżoną skutecznością nie ma zmiana stylu życia, która obejmuje: zaprze-
i rzadszymi objawami niepożądanymi w prewen- stanie palenia tytoniu, ograniczenie spożywania
cji udaru sercopochodnego. Ponadto podczas ich alkoholu do ilości uznanych za bezpieczne lub cał-
stosowania nie trzeba kontrolować parametrów kowite zaprzestanie jego spożywania, wykonywa-
krzepnięcia. Jeśli pacjent z migotaniem przedsion- nie ćwiczeń fizycznych ze średnim obciążeniem
ków nie może przyjmować doustnych antykoagu- najlepiej codziennie, dłużej niż 30 min. Ćwiczenia
lantów, to można stosować ASA w dawce 325 mg fizyczne powinny być dobrane indywidualnie za-
leżnie od wydolności pacjenta. Zaleca się także sto-
(w Polsce tabletki po 300 mg), jednak nie jest to
lek w pełni skuteczny w tej grupie chorych. Le- sowanie diety śródziemnomorskiej z ograniczaniem
czenie powinno być włączone podczas pobytu soli kuchennej, zaprzestanie stosowania doustnych
pacjenta w szpitalu. środków antykoncepcyjnych przez kobiety po uda-
rze lub TIA i rezygnację z hormonoterapii zastęp-
Leczenie zabiegowe zwężeń tętnic szyjnych czej kobietom po udarze lub TIA.
Jeśli udar mózgu lub TIA były spowodowane Najważniejszym czynnikiem ryzyka udaru nie-
zwężeniem tętnicy szyjnej, to w prewencji kolejne- dokrwiennego i krwotocznego mózgu jest nadci-
go udaru wykonuje się endarterektomię. Endarte- śnienie tętnicze, które zwiększa prawdopodobień-
rektomia jest zalecana przede wszystkim u pacjen- stwo wystąpienia udaru 4 5-krotnie, a u pacjentów
tów z objawowym zwężeniem tętnic szyjnych ze współistniejącą cukrzycą to ryzyko jest jeszcze
dużego stopnia (70 99%), bez znacznego deficytu większe. Wartości SBP większe niż 140 mm Hg
neurologicznego, którzy przebyli udar niedokrwien- i DBP przekraczające 95 mm Hg są niezależnymi
ny lub TIA. Leczenie powinno być przeprowadzo- czynnikami udaru mózgu. Dlatego po udarze móz-
ne w ośrodku chirurgicznym, w których ryzyko gu i po TIA ciśnienie tętnicze powinno być regu-
wszystkich powikłań okołooperacyjnych (udar lub larnie kontrolowane, a jego obniżenie należy roz-
zgon) jest mniejsze niż 6%. Najlepiej jeśli endarte- ważać u wszystkich pacjentów, nawet z prawidło-
rektomia zostanie wykonana w ciągu 2 tygodni od wymi wartościami ciśnienia. Korzyści z leczenia
wystąpienia udaru lub TIA. Może być też wskaza- hipotensyjnego udokumentowano przy jego obni-
na u niektórych pacjentów ze zwężeniem 50 69- żeniu już o 10/5 mm Hg. Wartość docelowa u każ-
-procentowym, bez znacznych zaburzeń neurolo- dego pacjenta po udarze mózgu powinna być okreś-
gicznych, jednak decyzja o zabiegu powinna być lana i osiągana indywidualnie. Ciśnienia tętniczego
podejmowana indywidualnie w odniesieniu do każ- nie należy obniżać zbyt szybko, zwłaszcza u cho-
dego pacjenta, po rozważeniu korzyści leczenia rych ze znacznym zwężeniem tętnic szyjnych.
i ryzyka powikłań okołooperacyjnych. Dobór leków hipotensyjnych powinien być indy-
Angioplastykę i stentowanie tętnic szyjnych widualnie ustalany dla każdego pacjenta.
początkowo uważano za metodę porównywalną Podstawowym czynnikiem ryzyka miażdżycy
z endarterektomią, a nawet bezpieczniejszą. Wy- naczyń oraz niezależnym czynnikiem ryzyka cho-
niki badań klinicznych wskazują jednak, że u pa- roby niedokrwiennej serca jest wysokie stężenie
cjentów po incydentach niedokrwiennych stento- cholesterolu całkowitego, frakcji LDL (low-density
wanie i angioplastyka są obarczone wyższym lipoprotein) i triglicerydów oraz niskie stężenie
ryzykiem powikłań niż endarterektomia, zwłasz- frakcji HDL (high-density lipoprotein). Obniżenie
cza u osób powyżej 70. roku życia. Dopuszcza się stężenia cholesterolu można osiągnąć poprzez od-
wykonanie angioplastyki i stentowania u chorych, powiednią dietę (np. śródziemnomorską), ćwicze-
którzy nie kwalifikują się do endarterektomii z po- nia fizyczne oraz stosowanie statyn. Podawanie
wodu ciężkiego stanu ogólnego, przy trudnym ana- statyn należy rozważyć u wszystkich chorych po
tomicznie dostępie oraz w sytuacjach, gdy endarte- przebytym udarze i TIA. Najbardziej skutecznymi
rektomia nie może być wykonana w odpowiednio statynami są atorwastatyna i simwastatyna. Reko-
krótkim czasie. Konieczne są dalsze badania i ana- mendowaną wartością docelową cholesterolu frak-
lizy międzynarodowych rejestrów w tym zakresie. cji LDL u pacjenta po przebytym udarze lub TIA
www.ppn.viamedica.pl
174
Małgorzata Wiszniewska i wsp., Postępowanie w udarze mózgu
bez choroby niedokrwiennej serca jest stężenie nego wskaznika poprawy pacjenta. Jeżeli poprawa
poniżej 70 mg/dl lub obniżenie jego poziomu o co nie następuje, to należy zmienić cel lub metodykę
najmniej 50% w stosunku do wartości wyjściowej. usprawniania albo rozważyć odstąpienie od dal-
szego usprawniania. Usprawnianie powinno obej-
Rehabilitacja mować zaburzenia funkcji poznawczych oraz
Wszyscy pacjenci na oddziale/pododdziale uda- zmiany w zachowaniu. Ten zakres rehabilitacji jest
rowym powinni być objęci rehabilitacją już w po- realizowany przez neuropsychologów.
czątkowej fazie udaru. Rehabilitacja czynna po uda- Podejście fizjoterapeutów, psychoterapeutów
rze mózgu powinna być rozpoczęta tak szybko, jak i neuropsychologów powinno być indywidualizo-
to możliwe, natychmiast po uzyskaniu stabilizacji wane w odniesieniu do każdego pacjenta po uda-
stanu ogólnego pacjenta. Opiekę rehabilitacyjną rze, zależnie od jego wydolności, współistniejących
należy zapewnić w takim zakresie, jaki jest potrzeb- schorzeń, a także stanu przed zachorowaniem.
ny do odzyskania sprawności i powrotu do stanu
funkcjonalnego sprzed zachorowania lub zaadap-
PI ŚMI ENNI CTWO
towania się i uzyskania optymalnego poziomu nie-
Pracę przygotowano na podstawie Wytycznych Grupy Ekspertów Sekcji
zależności. Pacjenta po udarze należy jak najwcze-
Chorób Naczyniowych Polskiego Towarzystwa Neurologicznego, opublikowa-
śniej uruchamiać. Rehabilitacja powinna być
nych w czasopiśmie Neurologia i Neurochirurgia Polska 2012; 46, supl. 1.
W dokumencie tym znajduje się także piśmiennictwo.
prowadzona przez interdyscyplinarny zespół reha-
Cały tekst wytycznych znajduje się również na stronie www.termedia.pl,
bilitacyjny, który powinien ściśle współpracować
w zakładce czasopisma Neurologia i Neurochirurgia Polska .
z lekarzem prowadzącym. Należy ją kontynuować Badania IST-3 i metaanaliza opublikowane w 2012:
1. The IST-3 Collaborative Group. The benefits and harms of intravenous
pod kierunkiem fizjoterapeuty po wypisaniu cho-
thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator within 6 h of
rego do domu, we współpracy z rodziną pacjenta.
acute ischaemic stroke (the third international stroke trial [IST-3]: a ran-
domized controlled trial. Lancet 2012; 379: 2352 2363.
W rehabilitacji należy uwzględniać doskonale-
2. Wardlaw J.M., Murray V., Berge E. i wsp. Recombinant tissue plasmino-
nie praktycznych czynności. Proces rehabilitacji
gen activator for acute ischaemic stroke: an updated systematic review
trzeba kontynuować do czasu uzyskania obiektyw- and meta-analysis. Lancet 2012; 379: 2364 2372.
www.ppn.viamedica.pl
175
Wyszukiwarka
Podobne podstrony:
Neuropsychologiczna ocena dysfunkcji poznawczych w depresji po udarze móżguEdukacje chorego po udarze mozguPalasik W Postępowanie w obrzęku mózguZespół depresyjny po przebytym udarze mózgu (Post stroke depression – PSD)chory po udarze mozgu lekarz rodzinnyPraca dyplomowa Rehabilitacja po udarze mózguRola pniowego systemu homeostazy w udarze mózguAktualne metody usprawniania ruchowego chorych po udarze mozguzapobieganie upadkom po udarze mózguedukacja chorego po udarze mózgukomunikowanie się chorych z afazja po udarze mózguPostępy w diagnostyce i leczniu udaru mózguRehabilitacja i fizykoterapia po udarze niedokrwiennym mózguRehabilitacja i fizykoterapia po udarze niedokrwiennym mózguudar mózgu postepującyPrewencja udaru mózgu u chorych po udarzewięcej podobnych podstron