f) Aktualny adres zamieszkania.....................................................................................................

(jeżeli |«st inny niż ww.l    (państwo, miasto, ulica, nr domu. nr miesi kania, kod pocztowy,

nr telefonu domowego)

.3) a) Imię i nazwisko ..........................................................................................................................

b)    Data i miejsce urodzenia...........................................................................................................

c)    Obywatelstwo^)........................................................................................................................

d)    Aktualne miejsce(a) pracy:

(naiwa pracodawcyl

(adres: kraj, miasto, ulica, nr domu, kod pocitowy. nr telefonu służbowego)

(zajmowane stanowisko)

e) Aktualne miejsce zameldowania (stałe i czasowe)

(państwo, miasto, ulica, nr domu, nr mieszkania, kod pocztowy, nr telefonu domowego)

f) Aktualny adres zamieszkania

(jeżeli jest inny niż ww.)

(państwo, miasto, ulica, nr domu. nr mieszkania, kod pocitowy.

nr telefonu domowego)

5. Matżonek(ka) osoby sprawdzanej:

dot. także

konkubentaifconkubiny lub osoby o takim charakterze pozostającej we wspdlnym gospodarstwie domowym z osoby wymieniony w pkt 1

Imię i nazwisko (takie nazwisko rodowol! ................................

Miejsce urodzenia.....................................data urodzenia

Posiadane obywatelstwo(a) Aktualne miejsce(a) pracy:

(a)

(nazwa oraz nr REGON pracodawcy)

(adres: państwo, miasto, ulica, nr domu, kod pocztowy, nr telefonu służbowego)

(zajmowane stanowisko)