06 Karta wypadku w drodze do pracy lub z pracy

fcne/cć palnafu >..*Vc łĄ-

Karta wypadku

I. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK'

1. Imię i nazwisko lub nazwa oraz adres płatnika składek na ubezpieczenia społeczne

2. NIP.....................................................................3. REGON ...............................

4. PESEL..................................................................................

5. Dokument tożsamości (dowód osobisty lub paszport)

II. DANE IDENTYFIKACYJNE POSZKODOWANEGO

1. Imię i nazwisko poszkodowanego........................................................................................

2. PESEL.................................................................3. NIP..........................................................

4. Dokument tożsamości (dowód osobisty lub paszport)

traetcai tźzkumeafuf frrtąf iruiw-i

5. Data i miejsce urodzenia poszkodowanego...........................................................................

6. Aires zamieszkania poszkodowanego..................................................................................

7. Tytuł ubezpieczenia rentowego/choroboweg o* ......................................................................

III. INFORMACJE O WYPADKU

1. Data wypadku ..........................................................................................................

2. W dniu wypadku poszkodowany:

a) miał rozpocząć pracę o godz..........................

b) zakończył pracę o godz.................................

3. Wtypadek zdarzył si^*:

1) w drodze z domu do pracy - w drodze z pracy do domu,

2) w drodze do - z miejsca:

a) innego zatrudnienia lub innej działalności stanowiącej tytuł ubezpieczeni a rentowego,

b) zwykłego wykonywania funkcji lub zadań zawodowych albo społecznych,

c) zwykłego spożywania posiłków.

d) odbywania nauki lub studiów.