W V I    o określenie warunków przyłączenia

dla podmiotów ubiegających się o przyłączenie z mocą przyłączeniową nie większą niż 40 kW

(dla osób indywidualnych: imię i nazwisko, adres zamieszkania / zameldowania, nr telefonu. PES€L

adres

do korespodencji

(należy wypełnić jeżeli inny niż wskazany powyżej)

dane inwestora

I. DANE DOTYCZĄCE LOKALU / OBIEKTU

ulica, osiedle piać, rtp_ nr-dcnwj,’wafti ni lokalu

adres lokalu / obiektu

nazwa lub rodzaj obiektu

II. WNIOSEK DOTYCZY*

□

rozdziału instalacji    ] wzrostu mocy w

w obiekcie istniejącym    [____i obiekcie istniejącym

(dla oo>ektów istniejących wzrost mocy należy pocać numer ostatniej faktury za energię elektryczną / numer licznika)    _

obiektu projektowanego

Wnioskuję o skorzystanie z prawa wyboru sprzedawcy*

III. MOC PRZYŁĄCZENIOWA'

w układzie

j 1-fazowym

3-fazowym

nie

IV. PRZEWIDYWANY TERMIN ROZPOCZĘCIA POBORU ENERGII ELEKTRYCZNEJ

LUTY ZC

plac budowy

docelowo

V. PRZEWIDYWANE ROCZNE ZUŻYCIE ENERGII ELEKTRYCZNEJ

« 000

kWh

VI. ZAŁĄCZNIKI WYMAGANE

1.    plan zabudowy lub szkic sytuacyiny określający usytuowanie przyłączanego obiektu względem istniejącej sieci oraz usytuowanie sąsiednich obiektów

2.    dokument potwierdzający tytuł prawny* do korzystania z obiektu

3.    wypis z krajowego rejestru przedsiębiorców z numerem KRS (dla podmiotów gospodarczych) lub zaświadczenie z ewidencji działalności gospodarczej (dla osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą)

VII. ZAŁĄCZNIKI DODATKOWE*

□ wykaz przewidywanych lub istniejących zastępczych źródeł zasilania niewspótpracujących z siecią energetyki zawodowej (moc i przeznaczenie)

□ wykaz wymagań dotyczących odmiennych od standardowych parametrów jakościowych energii elektrycznej tub parametrów jej dostarczania

j dodatkowe wymagania wynikające z potrzeb klienta¹

VIII. UWAGI

OBJAŚNIENIA

C.o. o (Xł IU)

Al UJ

vv*oc -j

U

Oświadczam, że dane przedstawione w niniejszym wniosku odpowiadają stanowi faktycznemu oraz wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez    Sp. z o.o. w celu określenia

warunków przyłączenia, zawarcia umowy o przyłączenie do sieci oraz realizacji przyłączenia. Zastrzegam sobie prawo dostępu do treści swoich danych znajdujących się w zbiorach    Sp. z o.o. oraz ich

poprawiania zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101. pozycja. 926. z późniejszymi zmianami).

Wyrażam zgodę na przesyłanie dokumentów zawierających moje dane osobowe drogą pocztową.

Sp.zo.o. nie ponosi odpowiedzialności za utracone w tym przypadku dane.

Sp. z o.o. zastrzega sobie prawo do wystąpienia do inwestora o uzupełnienie informacji w zakresie niezbędnym do prawidłowego określenia warunków przyłączenia.

osoba do kontaktu ze strony kfceota imię i nazwsko. nr telefonu

UMIL GOi0Y)h^

TEl

' właściwe zaznaczyć

^łnaJezy wpisać moc jednocześnie użytkowanych urządzeń elektrycznych zgodni# z poniższą tabelą

^? pod pojęciem tytuł prawny należy rozumieć każde uprawnienie do władania obiektem np własność, użytkowanie wieczyste, użytkowanie.

własnościowe prawo do lokalu, spófcloetcze prawo do lokalu, najem, dzierżawa ³ należy określić w oddzielnym załączniku wymagania dotyczące odmiennych od standardowych parametry >akośoowe energii elektrycznej lub parametry jej dostarczania