STATYSTYCZNA KARTA

WYPADKU

Numer identyfikacyjny - REGON

- P«y pmcy

9993

Pieczątka pracodawcy

- craktowaiKgo na równi z wypadkiem przy pracy*

koleiny nr karty w zakładzie , ,,,

W)

procy Od początku roku

Lp.

Pytania

Odpowiedzi

kod lub liczba

słownie

01

02

Pleć

Pnlr łimiirpnh 1

1

2

mężczyzna

kobieta

- - ł 1 ■ l-L

03

Zawód wykonywany

_ ____________________________________________Li_

t 1

|

04

Staż na zajmowanym stanowisku pracy w zakładzie <sv lalach)

1

Hiz—___

0$

Przeszkolenie w zakresie bhp (należy zakreślić wszystkie rodzaje odbytych przeszkoleń)

0

1

2

3

4

brak przeszkolenia

przeszkolenie wstępne ogólne

instruktaż na stanowisku piacy. przy którym zdarzy!

s>ę wypadek

przeszkolenie podsiawowe przeszkolenie okrętowe

Data wypadku- rok

n

|

---^

06

miesiąc (cyframi arabskimi)

i

07

dz;en

Godzina wypadku (0-23)

1

1

OS

09

Przepracowani: godziny od podjęcia pracy do wypadku Miejsce powstania wypadku

«

_1_

—===—

10

li

Liczba osób poszkodowanych Skutki wypadku.

(znane w momencie wypełniania kaity)

1

1

s

3

śmierć otoby poszkodowano ciężkie uszkodzenie ciała inne skulki

12

l.iczba dm niezdolności do pracy lznana w momencie wvp«ln«iiia karni

J_L

STATYSTYCZNA KARTA

wypadku

Numer identyfikacyjny

REGON

- przy pracy

999$

Pieczątka pracodawcy

- traktowanego na równi z wypadkiem przy pracy*

9W9

pracy od początku tuko