protokol wypadkowy str 1

(mor fnwOwy pr.«<l»<ł'KXu-» »)

ł W fMX PKI> >

-mmm*!

I micłuc) Iwd!

WOJ.

zatrut

ul.

^nr |_ J ^m |_{

lmony(a) w

na stanowisku

2. Wypadek zgłosiKa):

w dniu

Protokół Nr

]/[

ustaleniu okulic/ności i przyczyn wypadku przy pracy

1. a)	i'espol powypadkowy w skł-ul/ic
b>
i tmic i narwiAoi r—T~ł , . , r—r—i ' ^funk<i¹ ² ' dokonał w dniach od \| \| \|-j \| \|-\| \| \| r. do\| \| \|-( \| \|-\| \| \| i. ustaleń dotyczących okoliczności iprzyczyn
wypadku przy pracy, jakiemu w dniu i i \| j 1 i ] i I I I		o łtodz j j \| /1 1 j łilcgHa)

Pan(i)

J syn (córka) £

3. Rod/aj wypadku indywidualny - zbiorowy | śmiertelny ) fcięźki [^wodujący czasowgnicAtoli^ć do pracy j

JEST

NIE JEST

6. Slw icrd/a się. źc powyższy wypadek : ² ■

wypadkiem przy pracy, wypadkiem /rów nanym / wypadkiem pt/y pracy. ²• .

wypadkiem przy wykonywaniu umowy agencyjnej lub umowy zlecenia. • co uzasadnia się następująco: ■••>