Imię i nazwisko badanego.......................................................................................
Data i miejsce urodzenia.......................................................................................
Iloraz inteligencji, badany skalą.................................................z dnia...................
Środowisko wychowawcze (dom rodzinny, szkoła życia, inny ośrodek specjalny) i jego ocena
Inne zaburzenia rozwojowe poza upośledzeniem umysłowym
Badający