Scan10006 (3)

Ginekol Pol. 2009, 80, 548-557 REPRINT

REKOMENDACJE ZESPOtU EKSPERTÓW PTG

Rekomendacje PTG dotyczące opieki okołoporodowej i prowadzenia porodu.

Wykonywanie amniotomii przy położeniu miednicowym jest dopuszczalne jedynie w II okresie porodu przy pośladkach ustalonych przynajmniej we wchodzie. W trakcie wykonywania amniotomii i bezpośrednio po należy monitorować czynność serca płodu.

Do powikłań amniotomii należy zaliczyć wypadnięcie pępowiny, urazy płodu, przedłużone odpływanie płynu owo-dniowego i związane z tym zakażenie wewnątrzmaciczne oraz nieprawidłowe wstawianie się główki.

Skuteczność amniotomii w indukcji porodu dowiedziono przy dojrzałej szyjce macicy. Opinie na temat jej wpływu na przebieg porodu są jednak podzielone. Z jednej strony uważa się, że amniotomia wiąże się ze skróceniem czasu trwania porodu i ze zmniejszeniem częstości występowania niskiej punktacji w skali Apgar w 5 minucie. Z drugiej strony częściej opisywana jest zagrażająca zamartwica płodu, która ma odpowiadać za wzrost częstości cięć cesarskich.

Stymulacja porodu polega na nasileniu czynności skurczowej macicy w sytuacji gdy własna czynność skurczowa nie powoduje właściwego postępu porodu.

Stymulacja porodu powinna być prowadzona przy pomocy kontrolowanego, wolnego wlewu dożylnego roztworu oksytocyny. Dla pełnej kontroli dawki zalecane jest aby wlew był prowadzony za pomocą pompy infuzyjnej. Skuteczność działania syntetycznej oksytocyny na częstotliwość i intensywność skurczów porodowych została potwierdzona licznymi badaniami klinicznymi. Jej stosowanie w celu stymulacji porodu oraz poporodowej inwolucji macicy jest szeroko rozpowszechnione. Przed rozpoczęciem wlewu z oksytocyną należy wykonać zapis kardiotokograficzny, kontynuowany w sposób ciągły do pojawienia się regularnej efektywnej czynności skurczowej macicy.

Zasady podawania oksytocyny są następujące:

• konieczny jest nadzór nad częstością czynności serca płodu i aktywnością skurczową macicy poprzez monitorowanie kardiotokograficzne,

• przed podaniem oksytocyny należy wykluczyć dysproporcję płodowo-miedniczną oraz wszelkie inne przeciwwskazania do porodu drogą pochwową,

• niedopuszczalne jest podawanie domięśniowe lub dożylne oksytocyny w bolusie przed urodzeniem dziecka,

• niedopuszczalna jest stymulacja porodu bez wskazań medycznych.

Roztwór 5IU oksytocyny rozpuszczonej w 500ml roztworu Ringera lub płynu wieloelektrolitowego powinien być podawany dożylnie przez pompę infuzyjną w dawce 1-6mlU/minutę. Początek wlewu zawsze należy zacząć od minimalnej dawki 1 mlU/min, która może być zwiększana nie częściej niż co 20-40 minut do dawki maksymalnej 25mlU/minutę. Po osiągnięciu pożądanej częstości skurczów macicy należy utrzymać stałą dawkę oksytocyny we wlewie. Nie ma wyraźnych korzyści przedłużenia podawania oksytocyny po rozpoczęciu aktywnej fazy porodu (rozwarcie >5cm). Wyższe dawki oksytocyny są korzystne jedynie w przypadku stymulacji czynności skurczowej przy braku postępu porodu.

Stymulacja czynności skurczowej macicy za pomocą oksytocyny pozwala na skrócenie średniego czasu trwania porodu o 3 godziny. Wiąże się jednak ze wzrostem częstości ukończenia porodu cięciem cesarskim z powodu zagrażającej zamartwicy wewnątrzmacicznej płodu, ale rzadziej zabieg operacyjny jest wykonywany z uwagi na zahamowanie postępu porodu.

Najczęstszym działaniem ubocznym podawania oksytocyny jest możliwość wystąpienia hiperstymulacji, co w konsekwencji może doprowadzić do hipoksji płodu, a w skrajnych przypadkach może rozwinąć się skurcz tężcowy. Ponieważ okres połowicznego rozpadu oksytocyny wynosi 3-5 minut, zazwyczaj aby uzyskać normalizację skurczów porodowych wystarczy przerwanie jej podawania. W przypadku nieprawidłowego zapisu kardiotokograficznego, wskazującego na zagrażającą zamartwicę wewnątrzmaciczną płodu, nadmierną czynność skurczową można skutecznie zahamować podając p-sympatykomimetyk (tzw. resuscytacja we-wnątrzmaciczna). Ponowne włączenie oksytocyny zależy od decyzji lekarza i powinno być rozpoczęte od najniższej dawki.

Przy dłuższym podawaniu oksytocyny w dawce przekraczającej 40mlU/minutę opisano przypadki przewodnienia u matek (budowa chemiczna oksytocyny jest podobna do wazopresyny).

Rozpoznawanie braku postępu porodu

Prawidłowy postęp porodu zależy od jego fazy.

Rozpoznanie braku postępu porodu w I okresie dotyczy zaburzenia skracania lub rozwierania szyjki macicy. Stwierdzenie braku różnicy w rozwarciu szyjki macicy w trzech kolejnych badaniach przeprowadzonych w odstępie 2 godzin upoważnia do rozpoznania braku postępu porodu. W takiej sytuacji konieczna jest uważna analiza przyczyn braku postępu porodu. Do braku postępu porodu w postaci przedłużenia aktywnej fazy I okresu porodu dochodzi w 2-4% wszystkich porodów. Jako przyczynę należy wziąć pod uwagę nieprawidłowe ułożenie płodu, dysproporcję główko-wo-miedniczną, słabą czynność skurczową macicy oraz zbyt wczesne zastosowanie znieczulenia przewodowego (<3cm rozwarcia). Nieefektywne skurcze macicy mogą być zbyt słabe, nieregularne, rozkojarzone. Postępowanie zależy od rozpoznanej przyczyny.

Rozpoznanie braku postępu w II okresie porodu zazwyczaj dotyczy nieprawidłowego zstępowania części przodującej w kanale rodnym lub wtórnego osłabienia czynności skurczowej macicy. Konieczne jest dokładne sprawdzenie ułożenia części przodującej i wykluczenie takich patologii jak wysokie proste stanie główki, asynklityzm lub niskie poprzeczne stanie główki. Sposób postępowania przy braku postępu w II okresie porodu zależy od zaawansowania części przodującej w kanale rodnym. Jeśli część przodująca jest powyżej cieśni optymalne jest wykonanie cięcia cesarskiego. Cięcie cesarskie przy części przodującej ustalonej poniżej płaszczyzny próżni jest związane ze znacznym ryzykiem urazów okołoporodowych u matki i dziecka. Przedłużenie II okresu porodu powyżej 2 godzin zwiększa ryzyko krwawień u matki. Specyficzną formą braku postępu porodu w II okresie jest dystocja barkowa (patrz zalecenia PTG).

Matczyna otyłość (BMI>30kg/m²) jest niezależnym czynnikiem ryzyka ukończenia porodu cięciem cesarskim i wiąże się również z zahamowaniem postępu pierwszego okresu porodu.