0164

Bogdan Rączkowski - BHP w praktyce Rozdział 6

Książeczka badań profilaktycznych i okresowe badania lekarskie pracowników narażonych na działanie azbestu

Osoba, która była lub jest zatrudniona w warunkach narażenia zawodowego w zakładach stosujących azbest w procesach technologicznych, otrzymuje od pracodawcy lub wojewódzkiego ośrodka medycyny pracy książeczkę badań profilaktycznych wg wzoru określonego poniżej [Q 272],

(okładka, oprawa kartonowa, format A-6) okładka - strona 1 zewnętrzna

pieczęć pracodawcy (zakładu pracy) lub wojewódzkiego ośrodka medycyny pracy

KSIĄŻECZKA BADAŃ PROFILAKTYCZNYCH DLA OSOBY, KTÓRA BYŁA LUB JEST ZATRUDNIONA W WARUNKACH NARAŻENIA ZAWODOWEGO W ZAKŁADACH STOSUJĄCYCH AZBEST W PROCESACH TECHNOLOGICZNYCH

okładka - strona 2 wewnętrzna

Miejsce na zdjęcie o wymiarach 3 x4cm

własnoręczny podpis

Strona 1

Imię i nazwisko

Data urodzenia.....................................miejsce urodzenia

Numer PESEL

Adres zamieszkania

Dane o zatrudnieniu
nazwa i adres pracodawcy	zatrudnienie w narażeniu na pył zawierający włókna azbestu		stanowisko pracy	szczegółowe parametry narażenia na pył zawierający włókna azbestu		podpis pracodawcy lub osoby przez niego upoważnionej
nazwa i adres pracodawcy	od (data)	do (data)	stanowisko pracy	data pomiaru	wynik pomiaru*	podpis pracodawcy lub osoby przez niego upoważnionej

* Włókien w cm³; w przypadku braku wyników w tych jednostkach - podać stężenie pyłu azbestu w mg/m³.

Strona 2

PROFILAKTYCZNE BADANIA LEKARSKIE
data badania	treść orzeczenia lekarskiego	data następnego badania	podpis i pieczątka lekarza przeprowadzającego badanie profilaktyczne

325