399 2

Rodzaj informacji

Kod lub liczba

śmierć osoby poszkodowanej

Skutki wypadku (znano w momencie wypełniania części II karty)

ciężkie uszkodzenie ciała

inne skutki

Liczba dni niezdolności do pracy (znana w momencie wypełniania części II karty)

Wypadki przy pracy i choroby zawodowe Wypadki przy pracy

Pieczątka pracodawcy

Z-KW

STATYSTYCZNA KARTA WYPADKU

Numer identyfikacyjny - REGON

Liczba pracujących (bez pizcliczenia na pełny etat)

- przy pracy 1 9998

Kolejny nr statystycznej karty wypadku w zakładzie pracy od początku roku

A D (liczba) (kod)

- trak* owaftpmarówm— r~~ 1 -9999-

I 1/2008

CZĘŚĆ I

Uwaga: Odpowiadając na pytania: 01, 11, 28, należy zakreślić obwódką kod oraz odpowiadającą mu odpowiedź słowną, np. 2 - kobieta. Odpowiadając na pytania: 02,06,07,10,12,13,14,16,17,29, należy wpisać w kolumnie „kod lub liczba” odpowiednią liczbę. Odpowiadając na

en: 03,04,05,08,09,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27, należy-posługując się właściwymi klasyfikacjami- wpisać w kolumnie,kod lub * odpowiedni kod lub kody, a w kolumnie „opis” - określenie zgodne z opisem zawartym w klasyfikacji lub własne określenie danego faktu.

Lp.\| Rodzaj informacji \| Kod lnb liczba \| Opis
Poszkodowany Andrzej Brunon s. Adama
01	Płeć					1 1	mężczyzna \|
						2	kobieta
02	Rok urodzenia			11 9		5 \| 8
03	Obywatelstwo					1	POLSKIE
04	Status zatrudnienia				3 \| 1 j 1		UMOWA O PRACĘ
05	Zawód wykonywany	⁴\|1\|3\|H				0 \| 3	MAGAZYNIER
06	Staż na zajmowanym stanowisku pracy w zakładzie pracy (w lalach)					0)9
07	Godziny przepracowane od podjęcia pracy do chwili wypadku					01 3
Skutki wypadku (znane w momencie wypełniania karty)
Q8	Rodzaj urazu				1	2 \| 0	ZŁAMANIE KOŚCI SKR.-CZOŁ. POTŁUCZ. KLFIERS. ZŁAMANIE STAWU SKOKOWEGO LEWEJ NOGI
09	Umiejscowienie urazu					7(8	CZASZKA, TUŁÓW
10	Liczba osób poszkodowanych				0	0\| 1
11	Skutki wypadku					1	śmierć osoby poszkodowanej
						1 ²	ciężkie uszkodzenie ciała I
						3	inne skutki
12	Liczba dni niezdolności do pracy				⁰ 1 ¹1 ⁵
13	Straty czasu pracy innych osób (w roboczogodzinach)		0 I 0 I 0 I 0 I 5
14	Szacunkowe straty materialne spowodowane wypadkiem - w tys. zł, z jednym znakiem po przecinku (bez strat związanych ze stratami czasu pracy)	0	0	2	5	, 2


CZĘŚĆ II UZUPEŁNIAJĄCA	Rzeczywiste skutki wypadku zaistniałego w roku 20.Q3

Pieczątka pracodawcy

Z-KW

STATYSTYCZNA KARTA WYPADKU

Numer identyfikacyjny - REGON

Liczba pracujących (bez przeliczenia na pełny etat)

- przy pracy 1 9998

Kolejny, nr statystycznej korty wypadku w zakładzie pracy oa początku roku

A B (liczba) (kod)

- traktowanego na równi l^-"""— z wypadkiem przy pracy 1 9999

_1_

Lp.| Rodzaj informacji [ Kod lub liczba | Opis

Wypadek t Jego przebieg

15	Położenie geograficzne miejsca wypadku i j	III			GDAŃSK
16	Data wypadku: rok	2 10		0 \| 8
	miesiąc (cyframi arabskimi)			0 i 2
	dzień			¹1⁵
17	Godzina wypadku (0-23)			1 \|0
18	Miejsce powstania wypadku		0	¹ \|³	MAGAZYN
19	Proces pracy			1 12	MAGAZYNOWANIE
20	Rodzaj miejsca wypadku			1	ZAKŁAD PRACY
21	Czynność wykonywana przez poszkodowanego w chwili wypadku			³ 11	KIEROWANIE WÓZKIEM PODNOŚN.
22	Czynnik materialny związany z czynnością wykonywaną przez poszkodowanego w chwili wypadku	1	1	0 14	WÓZEK PODNOŚNIKOWY
23	Wydarzenie będące odchyleniem od stanu normalnego			4 \| 2	UTRATA KONTR. NAD WÓZKIEM
24	Czynnik materialny związany z odchyleniem	lii		0 \| 4	WÓZEK PODNOŚNIKOWY
25	Wydarzenie powodujące uraz			4 14	PRZYGNIECENIE PRACOWNIKA
26	Czynnik materialny będący źródłem urazu	1	¹ \| 0 \| 4		WÓZEK PODNOŚNIKOWY
27	Przyczyny wypadku (należy podać wszystkie przyczyny)		0 I 0 15		BRAK PRZYKRYCIA KAN.CIEPŁOWN. DOPUSZCZENIE DO PRACY BEZ UFR. TOLEROWANIE JAZDY BEZ UPRAWN. BRAK UPR. DO KIER.WÓZKIEM NIEZABEZFIECZENIE WÓZKA BRAK KASKU OCHRONNEGO WYK. PRACY NIEWCH. W ZAKRES.OB.
			1% O t—ł
			i (o \| a
			1 \| 0 \| 9
			1 1 4 14
			1 \| 6 11
			lilii

Imię i nazwisko osoby wypełniaj ącej oroz numer tcleiofiu

Podpis i pieczątka pracodawcy

(i^ejsco\voś’ćidńiaj............... (miejscowość i data)

CZĘŚĆ n UZUPEŁNIAJĄCA (dokończenie)

__Rzeczywiste skutki wypadku zaistniałego w roku 2(fi§,

Imię i nazwisko osoby wypełniającej oraz ^PodP“ ‘ pracodawcy

.....numer telefonu ............... ................................................

(mi^ Kmćość i data)................. (miejscowość i data)

795