strona 1

ARIMR

Agencja Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa

Imię I nazwisko (nazwa), adros posiadacza:

1. Opis zwierzęcia:

Data i miejsce urodzenia:

Płeć:

Rasa:

Numer identyfikacyjny matki:

2. Pochodzenie zwierzęcia (jeżoli nie urodziło się w Polsce):

2 kraju będącego członkiem Unii Europejskiej:

Data wwozu:

Z kraju nie będącego członkiem Unii Europejskiej: Data przywozu:

Numer identyfikacyjny zwierzęcia:

4. Inne adnotacje:

dzirt

rek

5. Potwierdzam zgodność danych z punktów 1 i 2:

Miejsce i data.....................................................

Podpis posiadacza