larsen0380

380 II Anestezjologia ogólna

Kwasica mleczanowa. Kwasica mleczanowa (zob. także rozdz. 13) występuje jednocześnie z kwasicą metaboliczną, gdy stężenie mleczanów we krwi wynosi powyżej 5 mmol/1. Wyróżnia się dwa rodzaje kwasicy mleczanowej: typ A jest następstwem zmniejszonej perfuzji i zmniejszonego dostarczania tlenu do tkanek. Typ B jest wywołany zaburzeniami metabolicznymi lub podawanymi lekami. W cukrzycy występuje typ B1 kwasicy, bi-guanidy (rzadko obecnie stosowane) mogą wywołać typ B2 kwasicy mleczanowej. Klinicznie przejawia się przede wszystkim zaburzeniami czynności układu krążenia: zmniejszoną kurczliwością mięśnia sercowego, rozszerzeniem naczyń i spadkiem ciśnienia tętniczego, bradykardią i komoro-wymi zaburzeniami rytmu serca. W kwasicy mleczanowej w przebiegu cukrzycy należy przede wszystkim leczyć schorzenie podstawowe. Leczenie polega głównie na podawaniu płynów, elektrolitów i insuliny. Kwasica mleczanowa wywołana biguanidami wymaga leczenia hemodializą.

4.2 Hipoglikemia

Hipogłikemia może być spowodowana przez wy-spiaka trzustki, niedoczynność przysadki, niewydolność kory nadnerczy, nietolerancję fruktozy, ga-laktozemię oraz zdarza się po operacjach żołądka.

Hipoglikemia po posiłku może występować w galaktozemii, nietolerancji fruktozy lub po operacjach żołądka. Ci pacjenci otrzymują rano na czczo wlew dożylny glukozy, dzięki czemu unika się reaktywnej hipoglikemii.

W innych zaburzeniach objawy hipoglikemii w czasie znieczulenia ogólnego mogą być zamaskowane. Dlatego zalecane są śródoperacyjne kontrole stężenia glukozy we krwi i w razie potrzeby podanie dożylnego wlewu glukozy.

4.3 Zespół Cushinga

Zespół ten charakteryzuje się nadmiernym wydzielaniem glikokortykosteroidów. Do najważniejszych jego przyczyn są zaliczane: jatrogenny wpływ długotrwałego leczenia kortykoidami (np. w przypadku astmy), obustronny przerost kory nadnerczy wywołany zwiększonym wydzielaniem ACTH, pierwotne guzy nadnerczy.

Zaburzenia najistotniejsze dla anestezjologa i chirurga to:

- nadciśnienie tętnicze,

- retencja płynów,

- niedobór białka,

- często hiperglikemia lub cukrzyca,

- wielomocz,

- skaza krwotoczna,

- miopatia proksymalna,

- osteoporoza.

Postępowanie przedoperacyjne. Najważniejsze działania to: leczenie nadciśnienia tętniczego, uregulowanie glikemii, normalizacja wewnątrznaczyniowej objętości osocza i gospodarki elektrolitowej.

W jatrogennym zespole Cushinga przede wszystkim dochodzi do wtórnego zaniku kory nadnerczy. Pacjenci nie mogą właściwńe reagować na stres związany z okresem okołooperacyjnym i dlatego wymagają odpowiedniego uzupełnienia głikokortykoidów w okresie środoperacyjnym, a mianowicie podania ok. 300 mg hydrokortyzonu i.v. w dniu zabiegu.

4.4 Zespół Conna

Zespół ten charakteryzuje się nadmiernym wydzielaniem mineralokortykoidów (hiperaldoste-ronizm). Najważniejsze zaburzenia to:

- nadciśnienie tętnicze,

- niedobór potasu z hipokaliemią i alkałozą hipo-kaliemiczną,

- retencja wody i sodu,

- hiperwolemia,

- osłabienie mięśni (wywołane hipokaliemią).

Postępowanie przedoperacyjne. Przede wszystkim konieczne jest przywrócenie prawidłowej objętości wewnątrznaczyniowej osocza i stężeń elektrolitów w surowicy oraz kompensacja czynności nerek. W leczeniu stosowany jest antagonista aldosteronu -spironołakton. Maksymalne skutki działania spiro-nolaktonu widoczne są dopiero po upływie 1-2 tygodni. Niedobór potasu jest tak duży, że zwykle do uzupełnienia jego deficytu potrzeba 24 godz. (leczenie niedoboiu potasu - zob. rozdz. 27).

4.5 Niedoczynność kory nadnerczy

Zespół Addisona charakteryzuje się względnym lub bezwzględnym niedoborem kortykosteroidów. Jego przyczyną jest, np. nagłe przerwanie leczenia kortykosteroidami, zbyt małe wydzielanie ACTH, zniszczenie kory nadnerczy przez raka, gruźlicę lub proces autoimmunologiczny. Najważniejsze objawy i zaburzenia to: