larsen0489

21. Intubacja dotchawicza i maska krtaniowa 489

przeprowadzić bez znieczulenia miejscowego i se-dacji u siedzącego pacjenta. Laryngoskop wprowadza się w linii pośrodkowej tak daleko, aż ciepłe lusterko na jego dystalnym końcu dotknie i odsunie języczek. Teraz można obejrzeć krtań i na podstawie poczynionych obserwacji zastosować następującą klasyfikację:

Stopień l: widoczne struny głosowe,

Stopień 2: widoczne tylne spoidło,

Stopień 3: widoczna tylko nagłośnia,

Stopień 4: niewidoczna żadna część krtani.

Uważa się, że pacjentów z 1-2 stopniem będzie łatwo zaintubować, a pacjentów z 3^4 stopniem -trudno. Specyficzność tego postępowania Yama-moto i wsp. (1997) określili na 98,4%, pozytywną przewidywalność na 31 %, a jego czułość na 69,2%.

6.6 Kombinacja różnych czynników rokowniczych

Poprzez zestawienie wcześniej opisanych parametrów i systemów klasyfikacyjnych można wprawdzie przewidzieć wystąpienie trudnej intubacji w 90%, tzn. osiągnąć dużą swoistość, ale dość małą czułość. Wynika z tego, że u dużej liczby pacjentów otrzymuje się wyniki fałszywie dodanie. Ci, którzy byli przyporządkowani do grupy wskazującej na możliwość wystąpienia trudnej intubacji, byli później intubowani w sposób konwencjonalny bez większych problemów. Należy poza tym pamiętać, że parametry te nie wskazują na możliwość wystąpienia niedrożności dolnych dróg oddechowych, a także nie pozwalają przewidzieć, czy pacjent będzie się wystarczająco wentylował za pomocą maski twarzowej.

6.7 Badanie endoskopowe

W przypadku występowania szmerów patologicznych pochodzących z górnych dróg oddechowych można za pomocą giętkiego fiberoskopu sprawdzić u przytomnego pacjenta, czy istnieje ryzyko trudnej intubacji. Pojawienie się wdechowego stri-doru świadczy o niedrożności powyżej szpary głośni, a stridoru wydechowego lub dwufazowego o niedrożności podgłośniowej.

6.8 Ocena zbiorcza

Na podstawie starannie zebranego wywiadu i przeprowadzonego badania przedmiotowego najczęściej można przewidzieć wystąpienie trudnej intubacji. Stopień przewidywalności skali Mallampa-tiego odpowiada w znacznym stopniu skali Wilsona. Obie klasyfikacje wykazują jednak wysoką liczbę wartości fałszywie dodatnich oraz fałszywie ujemnych. Przy stosowaniu skali Wilsona zmienność przy przyporządkowaniu do poszczególnych grup w trakcie przeprowadzania różnych badań jest mniejsza niż przy stosowaniu skali Mallampa-tiego. Poprzez zestawienie różnych czynników ryzyka można zwiększyć przewidywalność wystąpienia trudnej intubacji. Największy odsetek wykrycia możliwości pojawienia się trudnej intubacji daje współwystępowanie czynników: IV stopień w skali Mallampatiego, wystające górne siekacze, cofnięta broda i krótka szyja. Często zdarza się, że inny anestezjolog ogląda chorego przed zabiegiem, a inny prowadzi znieczulenie, dlatego wszystkie czynniki ryzyka i wyniki badań mogące świadczyć o możliwości pojawienia się trudnej intubacji należy wpisać do dokumentacji chorego. Jeżeli początkujący lekarz zauważy, że u pacjenta mogą się pojawić trudności w trakcie intubacji, powinien przed przystąpieniem do wykonywania intubacji dotchawiczej poprosić o pomoc doświadczonego specjalistę. Należy pamiętać o tym, że:

BU niewielkiej liczby pacjentów, u których nie znaleziono obciążających danych w wywiadzie oraz nie stwierdzono odchyleń w badaniu, mogą nieoczekiwanie wystąpić trudności przy intubacji. W takim przypadku należy postępować zgodnie z opisanym w pkt 13.3 algorytmem trudnej intubacji.

7 Postępowanie przy intubacji przez usta

Intubacja ustno-tchawicza jest standardowym sposobem postępowania w trakcie wykonywania rutynowych znieczuleń. Najczęściej wykonuje się ją w laryngoskopii bezpośredniej do znieczulenia ogólnego.

Przy każdej intubacji ustno-tchawiczej należy pamiętać o podstawowych zasadach postępowania:

B Główne zasady postępowania celem zachowania bezpieczeństwa związanego z drogami

► Prawidłowa preoksygenacja wszystkich pacjentów.