larsen0615

24. Blokady nerwów obwodowych 615

Jeżeli odma nie powiększa się i nie występują żadne dolegliwości, badanie kontrolne można wykonać ambulatoryjnie.

Zespól Homera. Zespól ten powstaje na skutek blokady leżącego w pobliżu splotu ramiennego zwoju gwiaździstego, w przypadku podania dużej ilości s'rodka znieczulającego miejscowo. Częstość występowania tego zespołu wynosi 70-90%. Objawy to:

- zwężenie źrenicy,

- opadnięcie powieki,

- zapadnięcie gałki ocznej.

Blokada zwoju gwiaździstego jest wprawdzie nieszkodliwa i samoistnie ustępuje, ale irytuje pacjenta, dlatego należy go odpowiednio uspokoić i wyjaśnić mu zaistniałą sytuację.

Porażenie n. przeponowego prowadzi do niedowładu przepony. Dochodzi do niego na skutek blokady n. przeponowego w miejscu jego przebiegu nad przednią powierzchnią m. pochyłego przedniego. Porażenie to zdarza się u 40-60% wszystkich pacjentów, pozostaje jednak najczęściej bezobjawowe. Blokada ustępuje samoistnie; leczenie zwykle nie jest potrzebne. Rozpoznanie można ustalić tylko na podstawie badania radiologicznego. W przypadku wystąpienia zaburzeń oddechowych, porażenie n. przeponowego musi zostać zróżnicowane z odmą oplucno-wą. U pacjentów z chorobami płuc porażenie n. przeponowego może doprowadzić do niewydolności oddechowej, zwłaszcza gdy występuje obustronnie.

Reakcje toksyczne na środek znieczulający miejscowo powstają albo wskutek przypadkowej iniekcji donaczyniowej, albo z powodu przedawkowania. Objawy i leczenie - zob. rozdz. 8.

Uszkodzenia i zapalenia nerwów występują rzadko w związku z blokadą splotu wykonywaną z dojścia nadobojczykowego. Najważniejszymi przyczynami są:

- uszkodzenia spowodowane nieprawidłowym ułożeniem kończyny do operacji,

- uszkodzenia splotu przez igłę,

- niedokrwienie nerwów z powodu stosowania razem z anestetykiem lokalnym, środka obkur-czającego naczynia,

- uszkodzenia nerwów wywołane zbyt wysokim stężeniem środka znieczulającego miejscowo.

Specyficzne leczenie nie istnieje. Często zaburzenia neurologiczne ustępują po kilku miesiącach.

a W przypadku najmniejszego podejrzenia rajm uszkodzenia nerwu należy natychmiast poprosił sić o konsultację neurologiczną, aby ocenić rozmiar i stopień ciężkości uszkodzenia.

4.3.6 Wariant: okołonaczyniowa blokada

z dostępu nadobojczykowego

wg Winniego

W tym wariancie techniki blokady Kulenkampffa nakłuwa się pochewkę naczyniowo-nerwową stycznie do kierunku przebiegu pęczków splotu ramiennego. Z tego powodu ryzyko wywołania odmy opłucnowej jest mniejsze. Po identyfikacji palcami przestrzeni między mięśniami pochyłymi, igłę wprowadza się bezpośrednio powyżej palca w kierunku ściśle doogonowym; podczas dalszego wsuwania igły jej podstawa powinna przylegać do skóry szyi: należy trzymać ją między kciukiem a palcem wskazującym. Igłę powinno się wprowadzać powoli doogonowo, aż do pojawienia się pa-restezji poniżej barku, tzn. w obrębie ramienia i przedramienia. Oznaczać to będzie, że został osiągnięty pęczek naczyniowo-nerwowy i można podawać środek znieczulający miejscowo. Jeżeli pare-stezje pojawią się w obrębie barku oznacza to, że igła nie jest umiejscowiona prawidłowo i nie wolno wstrzykiwać środka znieczulającego miejscowo. Jeżeli pęczek splotu nie zostanie dotknięty, to igła powinna oprzeć się na pierwszym żebrze, do którego przyczepione są mięśnie pochyłe. Jeśli zostanie nakłuta t. podobojczykowa, to kaniula znajduje się za daleko z przodu; należy ją podciągnąć i skierować bardziej w kierunku grzbietowym.

W przypadku prawidłowego położenia igły, do uzyskania efektywnej blokady wystarcza zazwyczaj podanie 20 ml środka znieczulającego miejscowo, ponieważ cały splot przebiega w tym miejscu na niewielkim obszarze. W razie wykonywania nakłucia wyżej konieczne jest podanie większej objętości ok. 40 ml.

4.3.7 Wariant: blokada metodą pionu

W przeciwieństwie do techniki Kulenkampffa, w tym przypadku igła jest wprowadzana pod kątem 90° do poziomu stołu, na którym leży pacjent, u większości pacjentów udaje się znaleźć splot, bez lokalizowania pierwszego żebra. Miejsce nakłucia znajduje się bezpośrednio powyżej obojczyka przy bocznym przyczepie mięśnia mostkowo-obojczy-kowo-sutkowego. Igłę wprowadza się w płaszczy-