larsen1018

1018 III Anestezjologia specjalistyczna

6.2.11 Podział zadań - współpraca anestezjologa z położnikiem

Po porozumieniu Związków Zawodowych Anestezjologów i Ginekologów (1988) możliwy jest podział pracy w prowadzeniu ciągłego znieczulenia zewnątrzoponowego, jeżeli nie jest możliwa stała obecność anestezjologa w czasie porodu. W tych wypadkach anestezjolog wprowadza cewnik zewnątrzoponowy, wstrzykuje dawkę testową i pierwszą pełną dawkę środka znieczulającego miejscowo, natomiast położnik przeprowadza dalsze znieczulenie.

Warunki konieczne do takiego postępowania:

- Obecność anestezjologa do czasu wystąpienia pełnego znieczulenia i stabilizacji krążenia, co najmniej 30 min po pierwszym wstrzyknięciu pełnej dawki znieczulającej.

- Przekazanie kompetencji i odpowiedzialności do kontynuowania znieczulenia po wspólnej ocenie stanu pacjentki i wzajemnym porozumieniu.

- Natychmiastowy powrót anestezjologa w razie wystąpienia powikłań spowodowanych znieczuleniem.

- Wystarczająca wiedza i doświadczenie położnika, który przejmuje odpowiedzialność za znieczulenie.

- Indywidualna decyzja lekarza co do czasu podania i dawki środka znieczulającego miejscowo.

- Podczas wstrzykiwania musi być obecny odpowiednio wyszkolony personel pomocniczy lub położna gotowa do pomocy lekarzom.

- Dokumentacja przebiegu znieczulenia jest prowadzona w typowy sposób, ewentualnie przez położną; położnik powinien odnotować czas podania dodatkowych dawek.

Znieczulenie zewnątrzoponowe prowadzone przez położnika. W umowie zawartej pomiędzy oddziałami anestezjologicznymi i ginekologicznymi stwierdza się, że położnik prowadzi znieczulenie zewnątrzoponowe, co oznacza, że ponosi on także pełną lekarską i prawną odpowiedzialność. Muszą być spełnione następujące warunki:

- wystarczająca wprawa w odpowiedniej liczbie znieczuleń,

- gruntowna wiedza i doświadczenie w rozpoznawaniu i leczeniu powikłań.

Zadania zastrzeżone dla anestezjologa. Na podstawie umowy Związków Zawodowych znieczulenie ogólne może być wykonane tylko przez anestezjologa. Niezależnie od metody znieczulenia, anestezjolog musi być zawsze wezwany i obecny w następujących przypadkach:

- cięcia cesarskiego,

- wysokiego ryzyka znieczulenia,

- powikłań spowodowanych znieczuleniem.

6.3 Znieczulenie krzyżowe

Znieczulenie krzyżowe (zob. rozdz. 31) w położnictwie stosowane jest bardzo rzadko. Uzyskanie zakresu znieczulenia do Th 10 możliwe jest tylko po podaniu istotnie większej dawki początkowej, jak podczas lędźwiowego znieczulenia zewnątrzoponowego. Wyłączna segmantama blokada w okresie rozwierania (ThlO-LI) nie jest możliwa, do jej uzyskania konieczne jest założenie drugiego cewnika w lędźwiowej przestrzeni zewnątrz-oponowej (metoda z użyciem dwóch cewników), co jest bardziej uciążliwym postępowaniem.

6.4 Znieczulenie podpajęczynówkowe

W nagłych sytuacjach położniczych, w czasie których nie jest możliwe wykonanie znieczulenia zewnątrzoponowego, wykonywane jest znieczulenie podpajęczynówkowe ze względu na wymienione niżej zalety:

- szybki początek działania,

- bardzo dobre znieczulenie,

- brak toksyczności wobec płodu.

Do wskazań należy:

- pęknięcie szyjki macicy,

- operacyjne zakończenie porodu pochwowego,

- ręczne wydobycie łożyska.

Do zabiegów w obrębie krocza lub pochwy wystarczający jest blok siodłowy, natomiast podczas zabiegu kleszczowego lub ręcznego wydobycia łożyska konieczny jest zakres znieczulenia aż do ThlO.

Stosuje się 0,5-1,5 ml hiperbarycznych roztworów 0,5% bupiwakainy, 5% lidokainy lub 4% me-piwakainy. Z porównywalnym efektem stosowana jest technika izobaryczna 0,5% roztworem bupiwakainy.

Znieczulenie podpajęczynówkowe w położnictwie może powodować popunkcyjne bóle głowy, także podczas stosowania igieł punkcyjnych 25 G.