larsen1126

1126 III Anestezjologia specjalistyczna

► Bardzo duże znaczenie przypisuje się ochronie przed stratami ciepła, ponieważ u wcześniaków dochodzi wyjątkowo szybko do wychłodzenia organizmu. Stosując promiennik podczerwieni należy pamiętać, że skóra wcześniaków jest bardzo podatna na zranienia i łatwo dochodzi do oparzeń.

► Profilaktyka retinopatii wcześniaków polega na ustaleniu wdechowych stężeń tlenu na najniższym poziomie, zapewniającym prawidłowe wartości pa0₂. Przy przeciwwskazaniach do użycia podtlenku azotu należy do wentylacji za-tosować specjalną mieszaninę tlenu z powietrzem.

► W profilaktyce hipoglikemii (stężenie glukozy we krwi < 40 mg/dl) podaje się dożylnie (w stosunku objętościowym 1:1) 0,9% roztwór NaCl w 5% glukozie. Zaleca się śródoperacyjną kontrolę stężenia glukozy we krwi.

► Należy zachować ostrożność przy przetaczaniu płynów, co pozwoli uniknąć przewodnienia dziecka.

8.4 Specyficzne

rodzaje zabiegów

8.4.1 Przepuklina pępowinowa i wrodzone wytrzewienie

Przepuklina pępowinowa charakteryzuje się obecnością worka otrzewnowego, wnikającego w'raz z jelitami w obręb pępowiny, powodując uwypuklenie na zewnątrz kulistego tworu u podstawy pępowiny. Średnica może dochodzić do 20 cm. Przepuklina zawiera części jelita cienkiego i grubego, zamknięte w worku utworzonym z otrzewnej i błony owodniowej. Otwór w powłokach brzucha może dorównywać wielkością rozmiarom przepukliny, czasami bywa jednak znacznie mniejszy.

Przy wyłrzewieniu również dochodzi do przemieszczenia trzew jamy brzusznej na zewnątrz, brak jednak okrywającej je błony. Otwór w powłokach brzucha znajduje się obok sznura pępowinowego, a sama pępowina nie jest uszkodzona.

Leczenie chirurgiczne przepukliny pępowinowej i wytrzewienia ma na celu przemieszczenie trzew z powrotem do brzucha i zamknięcie ubytku w powłokach. Ponieważ trzewia rozwijały się poza obrębem jamy brzusznej, często brakuje miejsca w brzuchu na wytrzewione tkanki; przy większych ubytkach nie udaje się całkowicie zamknąć warstwy mięśniowej, powięziowej i skórnej powłok i konieczne jest rozłożenie zabiegu na kilka etapów.

Szczególne problemy anestezjologiczne. Do najistotniejszych powikłań zalicza się:

- utratę ciepła przez eksponowane tkanki,

- zaburzenia gospodarki płynowej i elektrolitowej w wyniku przesiękania płynów,

- śródoperacyjne upośledzenie żylnego powrotu krwi na skutek ucisku żyły głównej dolnej po przełożeniu trzewi na powrót do jamy brzusznej,

- pooperacyjne zaburzenia oddychania po zamknięciu powłok brzusznych.

Do najważniejszych zadań anestezjologa należy uzupełnienie w wystarczającym stopniu strat płynów i zapewnienie prawidłowej wentylacji.

Postępowanie praktyczne:

► Podczas transportu wytrzewione tkanki okrywa się sterylną folią z tworzywa sztucznego.

► Po założeniu sondy należy odessać treść z żołądka.

► Konieczne jest uzupełnienie utraty płynów i niedoborów elektrolitowych.

► Intubację dotchawiczą wykonuje się u przytomnego dziecka.

► Znieczulenie ogólne można podtrzymywać z użyciem halotanu oraz mieszaniny tlenu z powietrzem. Aby uniknąć rozdęcia jelit, nie dodaje się podtlenku azotu.

► Zwykle nie ma potrzeby podawania środków zwiotczających, które dodatkowo mogą utrudniać ocenę napięcia powłok brzusznych podczas zamykania ubytku.

► W przypadku dużych ubytków zazwyczaj niezbędne jest prowadzenie wentylacji mechanicznej przez okres 12-24 godz.

8.4.2 Wrodzona przepuklina przeponowa

Spośród różnych fonu wrodzonej przepukliny przeponowej, najczęstszy jest typ tylno-boczny, przechodzący przez lewy trójkąt Bochdaleka. Przemieszczenie trzewi do klatki piersiowej prowadzi do niewydolności oddechowej i przesunięcia śródpiersia. Po stronie uszkodzenia dochodzi do niedorozwoju płuca, które nie rozpręża się po porodzie. Poza tym, nierzadko dochodzi do powstania odmy opłucnowej, która może upośledzać czynność obu płuc. Schorzeniu często towarzyszą inne wady wrodzone.

Leczenie polega na natychmiastowym zamknięciu ubytku w przeponie.