larsen1185

41. Neurochirurgia 1185

Ilościowa ocena powietrza, które dostało się do układu krążenia, nie jest jednak możliwa. W pewnych okolicznościach przepływ drobnych pęcherzyków powietrza może zostać przeoczony, także na skutek przemieszczenia przetwornika podczas operacji. Z tego powodu w praktyce zaleca się jednoczesne stosowanie kilku metod wykrywania zatoru powietrznego.

Kolejnym, ostatnio polecanym sposobem wczesnej diagnostyki zatoru powietrznego jest echokardiografia przezprzełykowa. Wykazuje ona podobny stopień czułości co sonda dopplerowska i dodatkowo służy do wykrywania powietrza w aorcie, w przypadkach zatoru paradoksalnego (przez przetoki wewnątrzsercowe lub płucne).

Leczenie zatoru powietrznego. Zaleca się następujący sposób postępowania:

Gdy pojawią się pierwsze objawy wskazujące na zatorowość powietrzną (sygnał dopplerow-ski lub inna metoda) należy jak najszybciej przerwać przenikanie powietrza do układu krążenia: zadaniem chirurga jest identyfikacja i zamknięcie źródła zatoru za pomocą płynu płuczącego, pianki koloidalnej albo wosku kostnego. Skuteczny może się okazać przejściowy ucisk żyt szyjnych, przerywający dalsze wnikanie powietrza dzięki podniesieniu ciśnienia żylnego.

^ Należy natychmiast przerwać dopływ podtlenku azotu, aby nie powiększać objętości pęcherzyków powietrza w sercu na skutek dyfuzji tego gazu.

^ Mieszaninę powietrza z krwią odsysa się

przez cewnik w prawym przedsionku oraz cewnik w tętnicy płucnej.

Przy spadku pojemności minutowej serca lub ciśnienia tętniczego należy podawać leki krążeniowe.

▼ Wentylacja zastępcza powinna być prowadzona z użyciem 100% tlenu. Podniesienie ciśnienia w klatce piersiowej poprzez włączenie PEEP nie wywiera specjalnego wpływu na wnikanie powietrza do układu krążenia. Nieskuteczna jest również profilaktyka z użyciem PEEP w czasie wentylacji kontrolowanej, ponieważ nawet w przypadku ustawienia PEEP na poziomie 10 cmH₂0, ośrodkowe ciśnienie żylne w pozycji siedzącej pozostaje niższe od atmosferycznego. Masywna zatorowość powietrzna prowadzi do spadku pojemności minutowej serca także w mechanizmie upośledzenia powrotu żylnego krwi.

Jeśli powyższe postępowanie okaże się nieskuteczne, należy przejściowo przywrócić pacjenta do pozycji poziomej na plecach, co

przyczynia się do likwidacji gradientu ciśnienia i poprawia warunki powrotu krwi żylnej. Jeśli również te czynności nie przynoszą poprawy czynności układu krążenia, konieczne staje się podjęcie resuscytacji krążeniowo-oddechowej.

4.1.6 Śródoperacyjne zaburzenia czynności układów oddechowego i krążenia

Manipulacje chirurgiczne w pobliżu pnia mózgu i nerwów czaszkowych mogą prowadzić do zaburzeń rytmu serca i wahań ciśnienia tętniczego.

- Do bradykardii i spadku ciśnienia tętniczego dochodzi w następstwie ucisku, rozciągania lub używania diatermii w pobliżu pnia mózgu albo w wyniku stymulacji nerwu błędnego.

- Z tych samych powodów pojawiają się również zmiany w zapisie EKG, np. nadkomorowe i komorowe skurcze dodatkowe, częstoskurcze, rytm węzłowy, rozkojarzenie przedsionkowo--komorowe.

- Znaczne nadciśnienie tętnicze jest prowokowane przez ucisk rdzenia przedłużonego i mostu albo podrażnienie nerwu trójdzielnego, nierzadko towarzyszy mu bradykardia lub tachykardia.

Zaburzenia oddechowe tętnicze można zaobserwować u pacjentów oddychających spontanicznie. Objawiają się w postaci przyspieszenia oddechu, okresowego lub utrzymującego się bezdechu.

Zaburzenia oddechowe są kolejnym sygnałem ostrzegawczym dla operatora, informującym o upośledzeniu czynności pnia mózgu. Wady samoistnego oddychania przewyższają jednak wspomniane korzyści i większość anestezjologów stosuje sztuczną wentylację podczas operacji w obrębie tylnego dołu czaszki.

4.1.7 Zakończenie znieczulenia

Zakończenie znieczulenia opiera się na zasadach opisanych w pkt 3.14. Szczególnej uwagi wymaga przy tym następujący problem:

ł Po zabiegach w pozycji siedzącej, wentylacja mechaniczna jest prowadzona do czasu przywrócenia pacjenta do ułożenia na plecach. Podczas gdy głowa pacjenta pozostaje umocowana w wieńcu należy bezwzględnie unikać kaszlu i parcia wynikających z drażniącego działania rurki intubacyjnej.