larsen1233

44. Laryngologia 1233

- pomiar ciśnienia tętniczego krwi,

- pomiar częstości akcji serca,

- stetoskop przedsercowy,

- pomiar temperatury.

Do wielu zabiegów wystarcza założenie jednego lub dwóch kaniul dożylnych, przy zagrożeniu krwawieniem i u pacjentów z podwyższonym ryzykiem operacyjnym przydatny jest centralny dostęp dożylny, ewentualnie także kaniula dotętnicza.

3 Szczególne rodzaje znieczulenia

3.1 Operacje ucha

Długo trwające operacje ucha są najczęściej prowadzone w znieczuleniu ogólnym z intubacją do-tchawiczą. Pacjenci są zazwyczaj młodymi, zdrowymi ludźmi z niewielkim ryzykiem znieczulenia i zabiegu. Przy operacjach ucha mogą mieć znaczenie następujące aspekty:

- podciśnienie kontrolowane,

- działanie miejscowo zastosowanej adrenaliny,

- wpływ podtlenku azotu na ciśnienie w uchu środkowym,

- drażnienie nerwu twarzowego.

3.1.1 Podciśnienie kontrolowane

W przypadku mikrochirurgicznych zabiegów na uchu środkowym konieczne jest zachowanie bezkrwawego pola operacyjnego. Dlatego niektórzy anestezjolodzy stosują podczas tych zabiegów podciśnienie kontrolowane (zob. rozdz. 29). Metoda ta budzi jednak kontrowersje z powodu swojego ryzyka i wątpliwych korzyści. Nie ma także zgodności, co do wymaganego poziomu podciśnienia. W znieczuleniu ogólnym z wentylacją kontrolowaną, za wystarczające wartości ciśnienia skurczowego przyjmuje się 80-85 mmHg, w połączeniu z wyższym o 15° ułożeniem głowy oraz miejscową infiltracją lub powierzchniowym zastosowaniem adrenaliny.

3.1.2 Działanie adrenaliny

W zabiegach mikrochirurgicznych stosuje się miejscowo adrenalinę, aby ograniczyć krwawienie w polu operacyjnym poprzez zwężenie naczyń. Do miejscowej infiltracji podaje się np.

0,1 mg (10 ml roztworu 1:100 000), do zastosowania powierzchniowego wystarczy kilka kropel. Ostrzyknięcie powinno być powtórzone dwukrotnie, w odstępie ok. 30 min, także podczas znieczulenia wziewnego z zastosowaniem halotanu. Enfluran, izofluran, desfluran i sewofłuran w znacznie mniejszym stopniu uwrażliwiają mięsień sercowy na aminy katecholowe i dlatego są korzystniejsze od halotanu.

Przy przedawkowaniu adrenaliny trzeba się liczyć z ogólnoustrojowymi działaniami niepożądanymi. Na temat omipresyny (POR 8) - zob. rozdz. 8.

3.1.3 Działanie podtlenku azotu na ucho środkowe

Ucho środkowe jest połączone trąbką Eustachiu-sza z jamą nosową i jest przez nią przewietrzane w sposób przerywany. Przy dopływie podtlenku azotu w dużym stężeniu, gaz ten dyfunduje do ucha środkowego szybciej niż uchodzi z niego azot (zob. rozdz. 3). Zwiększa się w wyniku tego ciśnienie w uchu, zwłaszcza gdy czynność trąbki Eustachiusza jest upośledzona. Wzrost ciśnienia wybrzusza błonę bębenkową, co jest niepożądanym efektem po tympanoplastyce.

Po przerwaniu dopływu podtlenku azotu, gaz ten resorbuje się bardzo szybko i może powstać ciśnienie ujemne w uchu środkowym. Zjawisko to może doprowadzić do powstania stanu zapalnego.

Przy operacjach ucha środkowego poleca się następujące postępowanie praktyczne:

► Wdechowe stężenie podtlenku azotu nie powinno przekraczać 50%.

► Dopływ N₂0 powinien zostać przerwany 15-20 min przed zamknięciem ucha środkowego.

► Przed zamknięciem należy „przepłukać” ucho środkowe powietrzem, aby zapobiec powstaniu podciśnienia (siły ssącej).

3.1.4 Śródoperacyjne drażnienie nerwu twarzowego

W trakcie wielu operacji nerw twarzowy musi zostać zidentyfikowany i zabezpieczony przed uszkodzeniami. Można w tym celu stosować stymulator nerwów, niemniej jego zastosowanie jest sensowne jedynie wtedy, gdy mięśnie nie są całkowicie zwiotczone. Dlatego w tym okresie operacji należy prowadzić znieczulenie wziewne bez zwiotczenia mięśni.