Oparzenie termiczne

Medycyna Praktyczna - portal dla lekarzy

BIS On Linę

Oparzenie termiczne

Medycyna ratunkowa Oparzenie termiczne

drmed. Jan Ciećkiewicz Instytut Ratownictwa Medycznego w Krakowie Data utworzenia: 17.04.2008 Ostatnia modyfikacja: 17.04.2008

Marcowy poranek. Lekarz zaczął się przygotowywać do przyjmowania pacjentów w swoim gabinecie, kiedy usłyszał hałas i krzyki na korytarzu. Zaraz potem otwierają się drzwi i pielęgniarka wprowadza staro wyglądającego, brodatego, jęczącego z bólu mężczyznę, w nadpalonym ubraniu. Lekarz rozpoznaje w nim często widywanego w okolicy bezdomnego. Został on przyprowadzony przez młodego człowieka, z którego chaotycznej opowieści wynika, że przechodząc koło ogródków działkowych, usłyszał krzyk i zobaczył, iż z altanki wybiega człowiek, na którym pali się ubranie. Altanka też stanęła w płomieniach. Świadek zdarzenia na szczęście wiedział, że w takiej sytuacji najważniejsze jest ugaszenie ognia na palącym się człowieku, a nie mając niczego pod ręką krzyknął, żeby ten upadł i tarzał się na ziemi, co okazało się skuteczne. Pytał go też, czy w altance nie było jeszcze kogoś, ale ten zaprzeczał. Widząc bardzo zaczerwienioną twarz i bojąc się, że oparzone mogą być oczy, przyprowadził poszkodowanego do najbliższej, znanej mu praktyki lekarskiej. Po drodze dowiedział się jeszcze, że człowiek ten miał trudności z rozpaleniem ognia w piecyku, więc dolał trochę benzyny, która wybuchła i zapaliła mu kurtkę oraz spodnie.

Lekarz szybko ocenia sytuację. Człowiek mówi i samodzielnie idzie, więc nie ma wymagających natychmiastowej interwencji bezpośrednich zagrożeń w zakresie: A (drożności dróg oddechowych), B (oddychania), C (czynności układu krążenia). Od ugaszenia ognia minęło zaledwie kilka minut. Głębokość zniszczenia skóry i leżących poniżej tkanek zależy od temperatury, z jaką się ona styka i od czasu działania ciepła. Im wyższa temperatura, tym szybciej dochodzi do oparzenia (tab ).

Tabela. Zależność między tempeiaturą wody i czasem do wystąpienia oparzenia III⁰

Temperatura wody <°C)	68	64	60	56	53	51	48
Czas	1 s	2 s	5 s	15 s	1 min	3 min	5 min

Pilne jest zatem ograniczenie działania ciepła uwalnianego z palącej się odzieży, a także tego "nagromadzonego" wtkankach, które może nadal jeszcze przez jakiś czas powodować denaturację białek. Na przyjazd zespołu ratownictwa medycznego, wezwanego już przez rejestratorkę, trzeba będzie czekać 20-30 minut. Dlatego lekarz z pielęgniarką szybko przystępują do zdejmowania z oparzonego odzieży, zaczynając od nienadpalonego rękawa, bo to sprawia mniej bólu i szybko będzie odsłonięta nieoparzona kończyna górna. Jest to o tyle ważne, że kolejnymi pilnymi zadaniami jest uzyskanie dostępu do żyły-zanim utrudniło narastający obrzęk- oraz zniesienie niezmiernie silnego bólu towarzyszącego oparzeniu, co bardzo ułatwi dalsze postępowanie z chorym. Dlatego już wtrakcie rozbierania pacjenta lekarz zleca wkłucie kaniuli dożyły nieoparzonego przedramienia i podanie tą drogą 2 mg morfiny (zamiast morfiny można wstrzyknąć 50 gg fentanylu w ciągu 2 minut) oraz powtórzenie tej dawki po 5 minutach, jeśli ból nie ustąpi, a następnie podłączenie wlewu kroplowego 0,9% NaCI.

W okolicy lewego barku nadpalona koszula i część rękawa kurtki ściśle przylegają do oparzonej skóry. Lekarz odcina więc nożyczkami tę część materiału, pozostawiając ją przy oparzonej skórze. Okazuje się, że skóra twarzy, uszu, przedniej powierzchni klatki piersiowej, lewej połowy brzucha oraz całej lewej kończyny górnej jest zaróżowiona i pojawiają się na niej pęcherze, co świadczy o oparzeniu niepełnej grubości skóry (II⁰).

Tylko skóra okolicy barku, gdzie przylega nadpalony materiał, jest biała, a więc w tym miejscu doszło do oparzenia pełnej grubości skóry (III⁰) i można się spodziewać nawet głębszego oparzenia tkanek. Po podaniu leku przeciwbólowego pacjent się uspokaja, a pielęgniarka przemywa mu dokładnie oczy solą fizjologiczną, a potem nakłada na oparzoną powierzchnię skóry jałową gazę i polewa ją jałowym, zimnym roztworem 0,9% NaCI. Lekarz zwraca uwagę, by obszar chłodzony nie przekraczał 1 /10 powierzchni oparzonej, przede wszystkim lir, bo przy tak rozległym oparzeniu większą groźbę stanowi możliwość nadmiernego wyziębienia, a odbieranie ciepła przez wodę jest 5-krotnie szybsze niż przez powietrze o podobnej temperaturze. Chłodzić nie powinno się też dłużej niż przez około 15 minut, a na pewno trzeba chłodzenie przerwać, gdy wystąpią dreszcze. Ochładzanie ma jeszcze większe znaczenie natychmiast po oparzeniu, zwłaszcza gorącym tłuszczem, i wtedy można użyć zimnej wody z kranu.

Pacjent prosi, żeby tylko dać jakąś maść. Nie chce iść do szpitala, bo jak mówi, tam nie lubią takich jak on. Lekarz go uspokaja, wyjaśnia, że maści i tłuszcz działają niekorzystnie na gojenie ran oparzeniowych, ale równocześnie dokładnie ogląda jego twarz, usta i nos. Widoczne pęcherze na wargach, opalone włosy nie tylko na brodzie, ale i w nozdrzach świadczą o tym, że doszło do oparzenia jamy nosowej, jamy ustnej, gardła i być może krtani, co prawdopodobnie doprowadzi do ich obrzęku grożącego niedrożnością dróg oddechowych. Wskazana będzie intubacja dotchawicza, zanim do niego dojdzie. W dodatku pacjent kaszle i odkrztusza brunatną plwocinę. Biorąc pod uwagę znane okoliczności, a więc przejście przez ogień i narażenie na wdychanie dymu, bardzo prawdopodobne jest też uszkodzenie płuc. Na szczęście lekarz ma w swoim gabinecie butlę z tlenem, więc rozpoczyna jego podawanie przez cewnik donosowy, z przepływem tlenu 6 l/min. Zadaje też rutynowe w udzielaniu pierwszej pomocy pytania, dotyczące alergii, zażywanych leków, przebytych chorób, ostatniego spożytego posiłku i okoliczności, które doprowadziły do wypadku (AMPLE - p. Białko jaja kurzego). Dowiaduje się, że pacjent ma 50 lat, jest uczulony na penicylinę, przed rokiem przechodził leczenie na oddziale toksykologii po zatruciu alkoholem (etylowym), od którego jest uzależniony, i wtedy powiedziano mu o złym stanie wątroby. Od tego czasu kilkakrotnie był w przychodni dla bezdomnych (http://www.sln.org.pl) z powodu "zaziębień", natomiast ostatni posiłek jadł wczoraj w południe, w jadłodajni przyklasztornej. Potwierdził on też przebieg wypadku. Pielęgniarka w tym czasie pokrywa oparzenia jałową gazą i okrywa pacjenta kocem. Zamierza rozebrać poszkodowanego ze spodni, więc najpierw zdejmuje mu buty. Ukazują się typowe "stopy wędrowca" - brudne i zmacerowane, które niewątpliwie mogą być punktem wyjścia zakażenia. Pielęgniarka spryskuje je antyseptycznym roztworem chlorheksydyny.

Przyjeżdża zespół ratownictwa medycznego. Lekarze wiedzą, że rozwinięciu się wstrząsu może zapobiec tylko wczesne i adekwatne do nieuchronnej utraty płynu pozakomórkowego, a więc i osocza, uzupełnienie jego objętości. Dobrze temu służy reguła szpitala Parkland, według której objętość płynów (w ml) podanych w ciągu pierwszej doby powinna być 4-krotnie większa od iloczynu powierzchni oparzonej skóry wyrażonej w procentach i masy ciała w kilogramach. Oceniają więc procent powierzchni oparzonej zgodnie ztzw. regułą "9". Reguła ta mówi, że głowa z szyją dorosłego człowieka stanowią w przybliżeniu 9% jego powierzchni ciała, podobnie jak przód klatki piersiowej, brzuch, tył klatki piersiowej, tył dolnej części tułowia, każda cała kończyna górna, przód kończyny dolnej i tył kończyny dolnej. Pozostałe 1 % przypada na krocze. Tylko u małych dzieci, do 3. roku życia, ze względu na inne proporcje ciała, na głowę z szyją przypada 18% powierzchni ciała, a od powierzchni każdej kończyny dolnej odejmuje się po 4,5%. Dzieci, ze względu na cieńszą skórę są też zdecydowania bardziej narażone na oparzenia i szybciej dochodzi u nich do oparzeń lir Mniejsze powierzchnie, zarówno u dorosłych jak i u dzieci ocenia się, porównując z powierzchnią dłoni oparzonego (bez palców!), co odpowiada 1% jego powierzchni ciała. Z oceny wynika, że pacjent doznał oparzenia około 27% powierzchni ciała, wtym około 4% oparzenia pełnej grubości skóry. Tak więc ważący około 70 kg mężczyzna powinien otrzymać w pierwszej dobie 7,5-8 litrów płynów (4x27x70 = 7560), bo powierzchnie oparzenia obliczane według reguły "9" są często niedoszacowane. Wyliczenia te mają znaczenie dla postępowania przedszpitalnego, ponieważ połowa wyliczonej ilości płynów powinna być przetoczona w czasie pierwszych 8 godzin od zdarzenia. Dlatego lekarz zespołu ratownictwa medycznego poleca wkłucie drugiej kaniuli do żyły na zdrowym przedramieniu. Porozumiewa się on także z centrum powiadamiania ratunkowego (CPR) i ustala, że pacjent z oparzeniami twarzy, górnych dróg oddechowych, podejrzeniem oparzenia oczu, obciążony dodatkowym ryzykiem związanym z niedożywieniem i chorobą alkoholową (a zatem prawdopodobnie z niedoborem magnezu i potasu oraz z zaburzeniami czynności wątroby), powinien być transportowany do specjalistycznego ośrodka leczenia oparzeń, a nie do najbliższego szpitala. W ciągu najbliższej godziny, a być może i dłużej, nie będzie dostępny śmigłowiec Lotniczego Pogotowia Ratunkowego, natomiast transport karetką może trwać nawet godzinę. Lekarz pogotowia postanawia wcześniej zabezpieczyć pacjenta przed możliwą niedrożnością dróg oddechowych w następstwie ich narastającego obrzęku oraz przed niebezpieczeństwem zachłyśnięcia. Wyjaśnia to pacjentowi, któryzaczyna doceniać troskliwą opiekę, wyzbywa się uprzedzeń i godzi na proponowane leczenie. Lekarz pogotowia wie, jak groźny może być skurcz głośni na skutek podrażnienia fałdów głosowych u chorego z zachowanym odruchem gardłowym. Woli więc przeprowadzić intubację dotchawiczą w komfortowych warunkach gabinetu, a nie w karetce. Jest przeszkolony w szybkim wykonywaniu intubacji poprzedzonej preoksygenacją, analgezją, uśpieniem i zwiotczeniem, dlatego wybiera ten sposób, jako najkorzystniejszy (p. Uraz głowy z utratą świadomości). Po wprowadzeniu rurki dotchawiczej chory zostaje przewieziony do szpitala wojewódzkiego, w którym znajduje się specjalistyczny oddział leczenia oparzeń. Oddział ten zostanie uprzedzony o konieczności przyjęcia chorego przez CPR.

Lekarz mówi do pielęgniarki, że droga poszkodowanego do wyzdrowienia będzie bardzo długa i niebezpieczna. Chory zostanie szybko poddany zabiegowi usunięcia oparzenia pełnej grubości skóry na barku i pokrycia ubytku przeszczepem. Z powodu urazu inhalacyjnego spędzi zapewne wiele dni na oddziale intensywnej terapii. Wiele problemów sprawi zwalczanie zakażeń i gojenie się ran oparzeniowych. Pielęgniarka pyta, czy można ocenić szanse wyzdrowienia ich pacjenta. Lekarz odpowiada, że jednym z najważniejszych czynników rokowniczych jest wiek, z którym łączy się stopniowo coraz mniejsza zdolność do kompensowania urazu. Przyjmuje się, że suma wieku chorego wyrażonego w latach i procentu powierzchni oparzonej skóry wyraża prawdopodobieństwo wystąpienia u niego potencjalnie śmiertelnych powikłań. U pacjenta, któremu udzielili pomocy, biorąc pod uwagę jego wiek biologiczny starszy niż metrykalny i dodatkowe obciążenia, ryzyko to może być jeszcze większe. Współczesna medycyna może jednak opanować szereg powikłań. Na pewno jednak błędy i niedopatrzenia przy udzielaniu pierwszej pomocy i na jej etapie przed szpitalnym mogą w sposób nieodwracalny pogarszać szanse oparzonego. Najgroźniejsze może być przeoczenie początkowo dyskretnych objawów oparzenia górnych dróg oddechowych.

Zapamiętaj

W ośrodkach specjalistycznych bezwzględnie należy leczyć oparzenia

1) górnych dróg oddechowych (uraz inhalacyjny)

2) niepełnej grubości skóry (llo) przekraczające 10% powierzchni ciała

3) pełnej grubości skóry (lllo) we wszystkich grupach wiekowych

4) twarzy, rąk, stóp, narządów płciowych, krocza, okolicy dużych stawów

5) wszystkie prądem elektrycznym

6) chemiczne o porównywalnym do termicznych obszarze i lokalizacji, zwłaszcza zasadami

7) u osób z poważnymi obciążeniami (chorobami współistniejącymi, takimi jak niewydolność serca, cukrzyca, choroby nerek)

8) z dodatkowymi obrażeniami, jeśli oparzenie stanowi główne zagrożenie; pacjenci z poważnymi obrażeniami, które doraźnie stanowią większe zagrożenie, mogą być wstępnie leczeni na oddziałach urazowych przed przeniesieniem do ośrodka leczenia oparzeń

9) u dzieci, jeśli szpital dziecięcy nie ma odpowiednio przeszkolonego personelu

10) u osób wymagających specjalnej opieki socjalnej i psychologicznej oraz długotrwałej rehabilitacji.