Scan 101124 0004

C PŁkTk SŁCARBO Wk

(i/syp&iniz wnioskodawca zaznaczając właściwe Kwadraty i wpisujące wartości w pola oznaczone kolorem białym)

wpłata opłaty skarbowej w kasach Urzędu Miejskiego albo na rachunek bankowy Gminy Wrocław E2 WBK SA 2/0 Wrocław nr 03 2090 2398 0000 000S 0800 3288

nl;'t" I iorlnncH^i hi irl-żof-ouio

zwolnienie

pkt 3

jednostki samorządu terytorialnego

pełnomocnictwo dla małżonka, rodzeństwa

załącznik cz. IV

ppkt 3

inne przypadki przewidziane ustawą, art.

kwota			zapłacona			uzupełniona	należna
1.	wypis (za każdy)		30 zł x..... =.......			• -\~"i i'.-. i'V'/	mii smi
2.	wy rys (za każdy)		20 zł x..... =.......			jfk	’ - ' -
3.	suma opłat poz. 1-2		.........zł			■.......^zt	........zł ■
4.	zaświadczenie '(za każde)		17 zł x..... =.......			^arr	- ipi t-v-r.vib
5.	pełnomocnictwo		17 zł x..... =.......			ufiy- •
6.	suma całkowita		.........zł			........Zł	........zł-
_ c = ⁵ -o ^ "o m		dowodź -O-	i?\|S.		; nr pokwitowania - - - - '		kwota
			jo >_ ° m Sil	B	WSgll«w5«B		wmm
				m	SWiliiW
				m
				M			mmmm

zweryfikowano wysokość opłaty

' =:\ : Pv!r^;:^L. ■:

' .ł i - ;.AI “-*: .1C «•>' I' * -7%

- r -LU" i ^x- ---* « - VC~- ' i -.j i

■ ■ .h 'TrS“

^f •*•*?*:• % ■■ r-w-y*- «*"* *-Ł--^!:y . :

•*. fr ułr ® ,'4;NvV ^:f.‘

. {$? ■ ?WJfQ. m ki

■ v.:- •

^:"' . = --'7; >

' ■ Vt;

podpis i pieczęć

■ . ;,— .1 —-—

^d°p^)ata _

data podpis i pieczęć

wpłaty osoby przyjmującej

wysokość opłaty zostanie zweryfikowana po opracowaniu dokumentu wg przepisów ustawy o opłacie skarbowej z dnia 16 listopada 2006 roku (Dz. U. nr 225 poz. 1635 ze zmianami)

■ IK

^zwrot

' T--- ‘ - _k

F	DO WNIOSKU DOŁĄCZAM:¹	T. " Ilosc
1.	pełnomocnictwo udzielone osobie działającej w imieniu wnioskodawcy
2.	dowód zapłaty opłaty skarbowej
3.	fragment mapy obejmującej obszar objęty wnioskiem w przypadku większej ilości działek
4.

INSTRUKCJA:

1. Informacje o adresie geodezyjnym terenu można uzyskać w Zarządzie Geodezji Kartografii i Katastru Miejskiego we Wrocławiu przy al. M. Kromera 44.

2. Ewentualnie można (szczególnie w przypadku nowych podziałów lub scaleń) dołączyć fragment mapy z ewidenq'i gruntów, obejmujący obszar objęty wnioskiem.

3. W celu uzyskania informaqi o przeznaczeniu terenu w planach, które straciły ważność należy wystąpić z wnioskiem z wykorzystaniem druku Z 23 lub Z 24.

4. Sposób naliczania opłaty skarbowej:

od wypisu z planu zagospodarowania przestrzennego

• do 5 stron 30 zł

• powyżej 5 stron 50 zł

od wyrysu z planu zagospodarowania przestrzennego

• za każdą wchodzącą w skład wyrysu pełną stronę lub rozpoczętą część odpowiadającą stronie

formatu A-4 20 zł

• nie więcej niż 200 zł

podpis wnioskodawcy lub osoby przez niego upoważnionej

niepotrzebne skreślić

Z1 Strona 2 z 2

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Scan 101124 0012 E c
Scan 120119 0004 • r«U«ćiwi >*1A *•1 i* :•% *» i k l&W*. r H
Scan 090220 0004 202 dobra swego kraju, powiem - co więcej - że niższe warstwy społeczeństwa zdają s
Scan 120119 0004 • r«U«ćiwi >*1A *•1 i* :•% *» i k l&W*. r H
Scan 101009 0004 Lekcja 1KIM JESTEŚ?głuchy - głuchoniemy głuchy: PUz pionowo, kantem dłoni do przodu
Scan 101124 0001 POLITECHNIKA WROCŁAWSKA WYDZIAŁ INŻYNIERII ŚRODOWISKAĆwiczenie projektowe - INSTALA
Scan 101124 0002 Rysunki (zestaw podstawowy dla każdego budynku): Rysunek i - Plan sytuacyjny Rysune
Scan 101124 0003 Miejsce na pieczęć Urzędu L WNIOSEK O WYDANIE WYPISU I WY RYS Ci Z OBOWIĄZUJĄCEGO M
Scan 101124 0005 DOLNOŚLĄSKA SPÓŁKA GAZOWNICTWAWNIOSEK O OKREŚLENIE WARUNKÓW PRZYŁĄCZENIA dla podmio
Scan 101124 0006 Moc [kW] Ilość [szt.] Ilość [szt.] Moc [kW]    Ilość [szt.] Moc [kW]
Scan 101124 0006 Moc [kW] Ilość [szt.] Ilość [szt.] Moc [kW]    Ilość [szt.] Moc [kW]
Scan 101124 0007 e kocioł gazowy dwufunkcyjny (c.o./c.w.) Moc [kW]    Ilość [szt.] •

więcej podobnych podstron