Scan 101124 0007
e kocioł gazowy dwufunkcyjny (c.o./c.w.)
Moc [kW] Ilość [szt.]
• urządzenia technolgiczne
Moc [kW] Ilość [szt.]
Moc[kW] Ilość [szt.]
Moc [kW] Ilość [szt.]
□ ilość istniejących układów pomiarowych
szt.
□ ilość proponowanych układów pomiarowych
" 'szL
□ kubatura (m1) lub powierzchnia obiektu (m2)
(w przypadku ogrzewania)
□ inne informacje (np. miejsce usytuowania istnieją-cych/proponowanych gazomierzy)
"-r'L?-: >-•;J' '"--rj
15. Oświadczenia Uwagal
W przypadku przedsiębiorstwa oświadczenie podpisują osoby uprawnione do reprezentowania, wykazane w dokumentach rejestrowych przedsiębiorstwa (KRS, Ewidencja Działalności Gospodarczej). W przypadku spółki prawa handlowego, reprezentacja wynika z KRS, natomiast w przypadku osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą, osoba wpisana do Ewidencji Działalności Gospodarczej podpisuje powyższe oświadczenie.
15.1 Oświadczam, że na korzystanie z nieruchomości/obiek-tu/Iokalu wymienionej w punkcie 4 niniejszego wniosku posiadam tytuł prawny wynikający z:
□ prawa własności, □ prawa współwłasność, □ użytkowania, □ użytkowania wieczystego, □ trwałego zarządu, □ spółdzielczego prawa do lokalu, □ najmu,
□ dzierżawy, □ leasingu, inne:
□ posiadam zgodę właściciela, □ wszystkich współwłaścicieli na doprowadzenie paliwa gazowego do nieruchomości/obiektu/Iokalu i zamontowanie w nim urządzeń gazowych,
□ nie posiadam tytułu prawnego Jednocześnie:
1. Zobowiązuję się do okazania na żądanie Dolnośląskiej Spółki Gazownictwa Sp. z o.o. dokumentu potwierdzającego posiadanie tytułu prawnego do korzystania
- .w**.***** w. —w.
padku roszczeń osób trzecich wobec Dolnośląskiej Spółki Gazownictwa Sp. z o.o., związanych z faktem zawarcia umowy o przyłączenie do sieci gazowej z osobą, która nie posiadała tytułu prawnego do wskazanej w pkŁ 4 wniosku nieruchomości, bądź zawarcia umowy nie ze wszystkimi osobami posiadającymi tytuł prawny do wskazanej w pkt 4 wniosku nieruchomości.
3. Zobowiązuję się do niezwłocznego informowania Dolnośląskiej Spółki Gazownictwa Sp. z o.o. o wszelkich zmianach w zakresie tytułu prawnego do nieruchomości, w szczególności o utracie tytułu prawnego, przy czym przyjmuję do wiadomości, iż brak przekazania takiej informaq'i może spowodować odpowiedzialność, w tym finansową, o której mowa powyżej.
15.2 Niniejszym oświadczam, że zamieszczone powyżej dane są zgodne z rzeczywistym stanem faktycznym i prawnym oraz zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania o ich zmianie.
16. Upoważnienia
16.1 Upoważniam PGNiG SA do złożenia w Dolnośląskiej Spółce Gazownictwa Sp. z o.o. niniejszego wniosku oraz odbioru dokumentów powstałych w procesie przyłączenia do sieci gazowej, zgodnie z dyspozycją zawartą w tym wniosku.
16.2 Upoważniam Dolnośląską Spółkę Gazownictwa Sp. z o.o. do udzielania PGNiG SA informacji dotyczących procesu przyłączania do sieci gazowej obiektu wskazanego we wniosku.
17. Informacja o przetwarzaniu danych osobowych
17.1 Podane w niniejszym wniosku dane osobowe będą przetwarzane przez Dolnośląską Spółkę Gazownictwa Sp. z o. o. z siedzibą, we Wrocławiu przy ul. Zię-bickiej 44 w celu określenia warunków przyłączenia do sieci gazowej, zawierania i realizacji umów o przyłączenie do sieci gazowej, wystawiania faktur zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883 z póżn. zm.). Przyjmuję do wiadomości, iż dane osobowe w tym samym zakresie i celu będą przetwarzane przez Polskie Górnictwo Naftowe i Gazownictwo SA z siedzibą w Warszawie przy ul. M. Kasprzaka 25, działające w procesie przyłączenia do sied gazowej z mojego upoważnienia.
Jednocześnie potwierdzam, iż zostałem(am) poinformowany^) o prawie dostępu do treśd moich danych, prawie ich poprawiania, a także w przypadkach określonych w Ustawie o ochronie danych osobowych, o prawie sprzeciwu wobec ich przetwarzania.
17.2 Zgoda na przetwarzanie danych osobowych do celów marketingowych.
□ Wyrażam zgodę, □ Nie wyrażam zgody na przetwarzanie przez DSG Sp. z o. o. z siedzibąwe Wrocławiu przy ul. Ziębickiej 44. moich danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku.
□ Wyrażam zgodę, □ Nie wyrażam zgody na przetwarzanie przez PGNiG SA z siedzibą w Warszawie przy ul. M. Kasprzaka 25, moich danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku.
18. Sposób odbioru dokumentów doŁ określenia warunków przyłączenia do sieci gazowej:
□ przesłanie pocztą na adres korespondencyjny
dzialność przewidzianą w przepisach prawa, w szczególności odpowiedzialność finansową, również w przy
Przyjmuję do wiadomość, że złożenie oświadczenia niezgodnego z prawdą może spowodować odpowie
Wyszukiwarka
Podobne podstrony:
Scan 101124 0006 Moc [kW] Ilość [szt.] Ilość [szt.] Moc [kW] Ilość [szt.] Moc [kW]
Scan 101124 0006 Moc [kW] Ilość [szt.] Ilość [szt.] Moc [kW] Ilość [szt.] Moc [kW]
Scan 101124 0015 Moc [kW] Moc [kW] Moc [kW] szt. szt. Moc [kW] Ilość [szt.] Moc [k
Scan 101124 0015 Moc [kW] Moc [kW] Moc [kW] szt. szt. Moc [kW] Ilość [szt.] Moc [k
Scan 101124 0001 POLITECHNIKA WROCŁAWSKA WYDZIAŁ INŻYNIERII ŚRODOWISKAĆwiczenie projektowe - INSTALA
6 OBLICZENIA TECHNICZNE 6.1 Bilans mocy Lp. Nazwa urządzenia Moc jedn. kW Ilość szt. Moc
Scan 101124 0018 418 11. Wykonywanie i użytkowanie instalacji gazowych Ta .i a 11.6
Scan 120303 0007 124 Rozdział VI. Ustrój administracji państwowej rainistracją rządową”. Zapis ten w
IMGd42 N — 6 kW. Koło 1 przekazuje moc N = 4 kW, a koło 3 — resztę mocy. Wykonać wykres momentów skr
więcej podobnych podstron