Scan 101124 0008

□ osobiście w miejscu złożenia wniosku

□ przez upoważnioną osobę w jednostce terenowej (podać adres jednostki)

(miejsce złożenia uzupełnia, pracownik przyjmujący wniosek)

Imię i Nazwisko osoby upoważnionej

Nr dokumentu tożsamości (wpisać rodzaj dokumentu)

PESEL

□ winnej jednostce terenowej znajdującej się na obszarze działalności Spółki Gazownictwa, która rozpatruje wniosek

• ^ _ i - ' ¹'

(podać adres jednostki)

Załączniki:

1. Plan zabudowy lub szkic sytuacyjny określający usytuowanie obiektu, w którym będą używane przyłączane urządzenia, instalacje lub sieci względem istniejącej sieci oraz usytuowanie sąsiednich obiektów (warunek ten spełnia m.in. mapa do celów informacyjnych lub opiniodawczych w skali 1:500,1:1000, 1:2000)

Uwaga!

Plan zabudowy lub szkic sytuacyjny nie jest wymagany w przypadku wniosków dotyczących przedłużenia ważności warunków przyłączenia lub użytkowania istniejących przyłączy gazowych zasilających budynki, w których przewidywana jest rozbudowa instalacji gazowych.

2. Dokument tożsamości (do wglądu, a w przypadku gdy dokumenty zostaną przesłane drogą korespondencyjną- kopia)

3. Aktualny odpis KRS lub zaświadczenie o wpisie do ewidencji o działalności gospodarczej (kopia)²

4. Decyzja o nadaniu Numeru Identyfikacji Podatkowej (NIP) badi inny dokument urzędowy poświadczający NIP (kopia)²

5. numery: REGON² oraz PKD²

Miejscowość, data Czytelny podpis wnioskodawcy

lub osób reprezentujących podmiot

1. W przeliczeniu na gaz wysokometanowy grupy E

2. Dotyczy przedsiębiorców (w tym osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą)

£7* T^;?^⁷:^L;s>

=•’ ą.-.-yr

WYPEŁNIA PRZEDSIĘBIORSTWO GAZOWNICZE PRZYJMUJĄCE WNIOSEK

' ■ '^v .. ’ '' ^;v ' ^v: /-'.L ■^; ' T^; • V ;f^:V f tif

■ w - ; 1.0 > ff fp-1 f ó; o • f fijfŁ; f f; ii; ot;.: iii t c t •^:: •:, ot'. •;, fi f 1.1: f j_; . p !-, .; f •■f; o fff?.., jfiff f

Rodzaj paliwa gazowego

Paliwo gazowe: gaz ziemny zgodny z przepisami wynikającymi z Rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Socjalnej (§' 22 rodzaj i oznaczenie wg PN-C-04750;2002)

□ wysokometanowy E

□ zaazotowany Lw

□ zaazotowany Ls

□ propan-butan-powietrze GPP

□ propan-butan-rozprężony B/P

Wniosek przyjęto w:

Nazwa komórki organizacyjnej, data wpływu

Podpis, pieczarka pracownika

Nr wniosku (obrót)

Nr wniosku (DSG) Właściwy Oddział DSG

Scan 101124 0008

Scan 101124 0008

WYPEŁNIA PRZEDSIĘBIORSTWO GAZOWNICZE PRZYJMUJĄCE WNIOSEK

' ■ 'v .. ’ '' ;v ' v: /-'.L ■; ' T; • V ;f:V f tif

■ w - ; 1.0 > ff fp-1 f ó; o • f fijfŁ; f f; ii; ot;.: iii t c t •:: •:, ot'. •;, fi f 1.1: f j; . p !-, .; f •■f; o fff?.., jfiff f

□ zaazotowany Lw

' ■ '^v .. ’ '' ^;v ' ^v: /-'.L ■^; ' T^; • V ;f^:V f tif

■ w - ; 1.0 > ff fp-1 f ó; o • f fijfŁ; f f; ii; ot;.: iii t c t •^:: •:, ot'. •;, fi f 1.1: f j_; . p !-, .; f •■f; o fff?.., jfiff f