Scan 101124 0014

WNIOSEK O OKREŚLENIE WARUNKÓW PRZYŁĄCZENIA dla podmiotu ubiegającego się o przyłączenie do sieci gazowej, deklarującego pobór paliwa gazowego w ilości nie większej niż 10m³/h¹

(Proszę zaznaczyć właściwe pole krzyżykiem i w przypadku wypełniania odręcznego, proszę pisać drukowanymi literami)

1.    Wniosek dotyczy

□    budowy nowego przyłącza gazowego

□    zmiany warunków przyłączenia nr

z dnia    (wzrost/zmniejszenie poboru

paliwa gazowego z istniejącego przyłącza gazowego)

□    przedłużenia ważności warunków przyłączenia

nr    z dnia

□    zapytania o możliwość przyłączenia do sieci gazowej (w przypadku gdy wnioskodawca nie posiada tytułu prawnego do nieruchomości).

2.    Dane wnioskodawcy

4. Dane obiektu przyłączanego do sieci

budynek/lokal, □ istniejący, □ projektowany

Typ (prosimy wpisać właściwy typ, np. budynek jednorodzinny, wielorodzinny, lokal mieszkalny, letniskowy, gospodarczy, usługowy, handlowy, zakład produkcyjny, itp).

Gmina

Miejscowość

Ulica

NIP*

REGON* oraz PKD* Miejscowość

Ulica

Nrdomu/lokalu

Kod pocztowy, poczta

Telefon(y)

Adres e-mail

Nr konta bankowego*

3. Adres do korespondencji

(jeśli jest inny niż powyżej)

Miejscowość

Ulica

Nrdomu/lokalu

ł^nd Esocztc*u/v nor.ztg Telefon

Cel wykorzystania paliwa gazowego:

□    przygotowanie posiłków

□    przygotowanie ciepłej wody

□    ogrzewanie pomieszczeń

□    inny (prosimy wymienić jaki)

5.1. Przewidywane urządzenia gazowe:

•    kuchnia gazowa 4-palnikowa

Moc [kW]    Ilość [szt]

•    kuchnia gazowa 4-palnikowa z piekarnikiem

Moc [kW]    Ilość [szt.]

•    kocioł gazowy do przygotowania ciepłej wody

Moc [kW]    Ilość [szt.]

•    kocioł gazowy jednofunkcyjny

Moc [kW]    Ilość [szt.]

•    kocioł gazowy dwufunkcyjny (c.o./c.w.)

Moc [kW]    Ilość [szt.]

-1/4 -

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Scan 101124 0005 DOLNOŚLĄSKA SPÓŁKA GAZOWNICTWAWNIOSEK O OKREŚLENIE WARUNKÓW PRZYŁĄCZENIA dla podmio
OKI.1.AWIELKOPOLSKA SPÓŁKA GAZOWNICTWAWNIOSEK O OKREŚLENIE WARUNKÓW PRZYŁĄCZENIA dla podmiotu grupy
09 wniosek o okreslenie warunkow przylaczenia W V I    o określenie warunków przyłącz
*POLSKA WNIOSEK O OKREŚLENIE WARUNKÓW PRZYŁĄCZENIA dla podmiotów: grupy przyłączeniowej A lub grupy
g.    opracowano 1 wniosek o określenie warunków przyłączenia do sieci wodociągowo
egzamin matematyka2 Zestaw 1 i/a) Podać twierdzenia określające warunki wystarczające dla różniczkow
Scan 101124 0019 ■u Ni O * Ode. 203 gałąź boczna nie sumuje się.    bezwzględna strat
04 Niecka Obnizeniowa 1.    W celu określenia warunków górniczych dla projektowanych
3 (2148) Str. - 3 mi , ni - swobodne, wynika z określenia warunków brzegowych dla zadanego u1 = Uo1,
Opis sposobu dokonywania oceny spełniania tego warunku O udzielenie zamówienia mogą ubiegać się wyko
Uczciwek117 tych obwodów nie spełnia jednak wszystkich warunków koniecznych dla uniemożliwienia poja

więcej podobnych podstron