Nazwa lub symbol obiektu:

Rodzaj pracy:

Czynności

Data

Nazwisko i imię wykonawcy

podpis

Sprzęt pomiarowy

Nazwa instytucji w\konującej pomiar

Pomierzył:

to .tO

Wojcwództ\vo:

Skartował:

tO.AO

Powiat:

L. ks. rob.

Wykreślił:

aO-aO

Gmina:

Szkic połowy nr

Sprawdził:

-10 AO.

Miejscowość

Nr sekcji mapy: