205 Karta wypadku przy pracy dla osób niebędących pracownikami
Karta wypadku przy pracy dla osób niebędących pracownikami
I. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK'
1. Imię i nazwisko lub nazwa....................................................................
2. Aires siedziby...................................................................................
3. NIP..........................................REGON..........................................PESEL
Dokument tożsamości (dowód osobisty lub paszport)
II. DANE IDENTYFIKACYJNE POSZKODOWANEGO
1. Imię i nazwisko poszkodowanego..........................................
2. PESEL.................................................................NIP ...............
Dokument tożsamości (dowód osobisty lub paszport)
3. Data i miejsce urodzenia
4. Aires zamieszkania......
5. Tytuł ubezpieczenia wypadkowego (wymienić numer pozycji i pełny tytuł ubezpieczenia społecznego, zgodnie z art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych -Dz.U. Nr 199, poz. 1673 z późn. zm.)............................
III. INFORMACJE O WYPADKU
1. Data zgłoszenia oraz imię i nazwisko osoby zgłaszającej wypadek
2. Informacja dotycząca okoliczności, przyczyn, czasu i miejsca wypadku
3. Świadkowie wypadku:
a) ...............................................................................................................
b) ...............................................................................................................
•im* t 4*mAobai%%'
Mb wvpeh l^ąpodrn loty płati Iłami i Mad? ł ta ibezpbcceile wvpadłc«e.
Wyszukiwarka
Podobne podstrony:
wyp0211 1 F (2) WZÓRKARTA WYPADKU I. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK1’ 1.
WYDZIAŁOWA KSIĘGA JAKOŚCI KSZTAŁCENIAWydanie 4 strona 2015.04.15 14/205.3. Ka
img202 01 djvu 205 Piosenka. „Piosenka przy stawianiu domków“. 205 sta- wer s t imm 23o - te / JZŻo
1 (205) 3 Literatura polska uniwersalna Literatura dla dzieci i młodzieży polska (oryginalna i przek
liście karta pracy Lecą liście z drzew.... Połącz w pary identyczne liście. Czy któryś nie ma pary?
2015 03 19 52 42 205 Matematyczna obróbka wyników uzyskanych dla cieczy newtonowskich Przykład: Wyz
Klonowanie DNA jest metodą pracy z DNA pozwalającą na otrzymanie milinów identycznych kopii cząstecz
3.1.2. Określenie kluczowych wymiarów dla faktów Następnym krokiem jest identyfika
8. Place - program dla sekretariatu. Pozwala gromadzić dane i sporządzać wydr
2 (329) 1 Wyznaczyć początkowy prąd zwarciowy, początkowy prąd zwarcia dla zwarcia na szynach 1. Dan
Instrukcja wypełniania modelu finansowego dla działania 4.5 PO IG2 Dane Firmy W ar
WESOLE ZABAWY I CWICZENIA DLA 5 I 6 LATKOW Tylko 3 parsolki są identyczne. Odszukaj je i pomaluj. P
Całkowite natężenie promieniowania k dla wszystkich częstotliwości fal dane przez wzór k = J I(v)dvj
CCF20091108 001 Problemy zdrowotne pracowników Dane dotyczące chorób zawodowych są podobnie szokując
uwagę na fakt, iż dla prawidłowości procesu wyjaśniania dane empiryczne potwierdzające istnienie
więcej podobnych podstron