CCF20130507001

Załącznik nr 1 do uchwały Nr XXVł!/325/2013 Rady Miejskiej w Stargardzie Szczecińskim z dnia 26 marca 2013 r.

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM * dotyczy właściciela nieruchomości będącego osobą fizyczną ** dotyczy właściciela nieruchomości będącego osobą prawną

1.	Numer PESEL/ Identyfikator podatkowy NIP*

DEKLARACJA

O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

składana przez właścicieli nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy, zabudowanych budynkami jednorodzinnymi oraz indywidualnie przez właścicieli lokali mieszkalnych (zgodnie z art. 2 ust. 3 ustawy o

utrzymaniu czystości i porządku w gminach)

Podstawa

prawna:

Składający:

Termin

składania:

Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2012 r., poz. 391, poz. 951, z 2013 poz. 21,

poz. 228), zwana dalej „ustawą"._

Formularz przeznaczony dla:

- właścicieli nieruchomości o zabudowie jednorodzinnej, na których zamieszkują mieszkańcy, położonych na terenie Gminy Miasta Stargard Szczeciński (właściciele nieruchomości w rozumieniu ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach to także współwłaściciele, użytkownicy wieczyści oraz jednostki organizacyjne i osoby posiadające nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, a także inne podmioty władające nieruchomością);

- właścicieli lokali na nieruchomościach zabudowanych budynkami wielolokalowymi, w których ustanowiono odrębną

własność lokali - jeżeli na nieruchomościach tych nie został wybrany zarząd nieruchomością wspólną w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 24 czerwca 1994 r. o własności lokali (Dz. U. z 2000 r. Nr 80, poz. 903 z póżn. zm.); dotyczy nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy, położonych na terenie Gminy Miasta Stargard Szczeciński._

Pierwszy termin: 30 dni od ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Zachodniopomorskiego (niepotrzebne skreślić)

W ciągu 14 dni od dnia zamieszkania pierwszego mieszkańca, (niepotrzebne skreślić)

W ciągu 14 dni od dnia, w którym nastąpiły zmiany danych określonych w deklaracji, (niepotrzebne skreślić)__

A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI

3. Nazwa i adres siedziby organu, do którego należy złożyć deklarację:

Dyrektor Zarządu Usług Komunalnych w Stargardzie Szczecińskim, ul. Pierwszej Brygady 35

B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI

4. Cel złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat)

□ pierwsza deklaracja¹ □ zmiana deklaracji² (data zaistnienia zmiany .

Przyczyna z powodu, której składana jest kolejna deklaracja.........................................................

C. DANE IDENTYFIKACYJNE

C.1. Właściciel nieruchomości zobowiązany do złożenia deklaracji

5. Nazwisko* / Nazwa pełna**	6. Pierwsze imię* / REGON**
7. Nr telefonu	8. Adres e - mail

C.2. Adres zamieszkania* / adres siedziby**.

9. Kraj	10. Województwo		11. Powiat
12. Gmina	13. Ulica		14. Nr domu	15. Nr lokalu
16. Miejscowość	17. Kod pocztowy	18. Poczta

C.3. Dane nieruchomości, na której powstają odpady komunalne³

19. Kraj	20. Województwo	21. Powiat
POLSKA	ZACHODNIOPOMORSKIE	STARGARDZKI
22. Gmina	23. Ulica		24. Nr domu	25. Nr lokalu
STARGARD SZCZECIŃSKI
26. Miejscowość STARGARD SZCZECIŃSKI	27. Numer Księgi Wieczystej