skanowanie0002
DANE EPIDEMIOLOGICZNE (wypełnia lekarz przyjmujący lub przekazujący
Badanie MRSA Wynik M RS A Szczepienie p. WZW
Ilość szczepień .......
Badanie HBS
Wynik HBS
Zabiegi w ostatnim roku
□
w gardle ujemny w trakcie
□ = nie
□
data ostatniego szczepienia ......./........./-
□ ■ >6 m.-cy □ 2 <6 m.-cy
□ = dodatni □ = ujemny
□ 2 z narusz.ciągł.tkanek □ = endoskopowi
□ = nie
□ = brak
□ - nie
Miejsce zabiegu------................................................................. Data zabiegu
Dala
Zgadzam się na hospitalizację: □ = tak □ = nie
Data................... Pbdpis......................
Zgadzam się na Inwazyjną diagnostykę i leczenie drzewa oskrzelowego: G = tak D = nie D = nie dotyczy Wyrażam zgodę na przetoczenie krwi i preparatów krwiopochodnych i ryzyko z nim związane oraz na badanie krwi aa obecność prmdwdal anty - HIV t Ds tak Oaafc
Zgoda na przeprowadzenie postępowania leczniczego, w tym:
□ cewnikowanie serca diagnostyczne
□ cewnikowanie serca diagnostyczne terapeutyczne
□ kaniulacja naczyń 0 założenie elektrody endokawitamej
□ echokardiografia przezprzełykowa D wszczepienie stymulatora
□ biopsja serca/płuca □ kardiowersja elektryczna
□ wszczepienie defibrylartora/kardiowertera (1CD)
□ wszczepienie defibrylaitora/kardiowertera z resynchronizacją (BIV-ICD)
11 badanie elcklrofizjologiczne i ablacja
□ wszelkie czynności i zabiegi w celu ratowania życia.
Ja niżej podpisania).........................................«.............oświadczam, że............................
przeprowadził ze mną dzisiaj rozmowę wyjaśniającą problem zagrożeń związanych z planowanym zabiegiem.
Zostalem(am) poinformowania) o moim stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych i leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu. W czasie tej rozmowy mogłem(am) pytać o wszystkie interesujące mnie problemy dotyczące zabiegu.
Zoslalcm(am) m.in. poinformowany!a) o ryzyku zabiegu, w tym:
powikłaniach miejscowych (krwiak lub krwotok z miejsca wkłucia, tętniak rzekomy tętnicy udowej, przetoka tętniczo-żylna, perforacja naczynia)
• powikłaniach ogólnych (reakcja alergicznu na kontrast, groźne zaburzenia rytmu, zawal serca, perforacja ściany komory, udar mózgu, niewydolność nerek, zgon)
Po uzyskaniu powyższych informacji w sposób dla mnie zrozumiały, ja niżej podpisania) oświadczam, że wyrażam zgodę na pełny zakres postępowania przed, w czasie i po zabiegu.
Zgadzam się na uzasadnione medycznie zmiany lub poszerzenie postępowania zabiegowego, w tym także na zmianę planowanej techniki zabiegu.
Podpis
Wyszukiwarka
Podobne podstrony:
skanowanie0013 INTENSYWNA TERAPIA w-y pełnia lekarz przekazujący z OIT) □ ■tak □■nie □ ■ pobyt w
skanowanie0003 (106) Modele relacji lekarz-pacjent: 1) Model komunikacji-polega na
skanowanie0003 (106) Modele relacji lekarz-pacjent: 1) Model komunikacji-polega na
CIMG1382 Zakażenia układu oddechowego u dzieci - dane epidemiologiczne ponad 60% dzieci zgłasza się
kiem lekarze i zakłady lecznicze. Nadmieniamy więc, że ordynuje w Zakopanem kilkunastu lekarzy stale
skanowanie SKANOWANIE -INWENTURAŚT W oknie dialogowym wpisujemy lokalizację lub skanujemy
Kolumny z odpowiednim wypełnieniem: • żel krzemionkowy lub jego modyfikację polarnymi grupami (
skanowanie0122 1* 1* £ (3 - y £ b wspóica^iruJc prcpałgonatnoicć lub
IMG32 (7) 137 Rozdział XII. Technika pracy materiałami do wypełnień - Lekarz po a
skanowanie0027 • ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne (lekarze specjaliści),
więcej podobnych podstron