skanowanie0006

pieczęć jednostki kierującej, adres, telefon koii. naiws komórki orasn/żacyjrraj numer tósntySfcacyjny (UMOWY^-) świaiiateniodarrcy

SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKtAL DPtFICl ZDROWOTNEJ w MYŚLENICACH | SZPITALNY ODDZIAŁ RATUNKOWY I ??J400 MYŚLENICE, ul. Szpitalna 2,

NIP ©81-1 6-90-668 61/100152

' --------------------------dnia................ 200 ,.r

SKIEROWANIE DO PORADNI SPECJALISTYCZNEJ

nazwa poradni

Proszę o poradę specjalistyczną, objęcie leczeniem specjalistycznym*

Panią (Pana)............._______1 lat,

Adres .........

pESELOoaammmn.....■B^pgJ..............telefon.

^/\—v£//V_JL» |l^|(łl\

(W jeżyku polskim)

Rozpoznanie Cel porady (uzasadnienie)

, kod (ICD10)........

Badania dotychczas wykonane

czytelny podpis I pieczątka lekarza kierującego

■ , wfeściwe podkreślić'

...m, • ' ~~ >

Data zgłoszenia się pacjenta ze skierowaniem Termin wyznaczonej porady.............................

SP ZOZMyślenice