Wniosek na prawo jazdy wzór
I. DECYZJA
Stwierdzam, że osoba, o której art. 150” ustawy z dnia 20 cze Zarządzam wydanie:
1) prawa jazdy ważnego do dnia
2) pozwolenia ważnego do dnia
3) międzynarodowego prawa jazdy ważnego do dni
i w dziale A, spełnia określone przepisami wymogi i na podstawie art. 93 ust 2. art. 97, 1997r. - Prawo o ruchu drogowym (Dz.U. z 2005 r. Nr 108, poz. 908, z późn. zm.)
Miejscowość
PRAWO JAZDY
Data ważności
2. Nazwisko 1 człon
Datę urodzenia wpisują tylko cudzoziemcy, którzy nie mają stalonego nr PESEL
|
3. Nazwisko 2 człon | | | M 1 1 1 1 M 1 M 1 1 1 1 |
MMMMIII |
|
4iSn.. r-JM! IKItoNisUmoFI 1 1 1 M 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 | |
|
5-S& lalbl/tlfew MMMMI 1HX |
| 16. Obywatelstwo1 jP |0|t-| |
|
7. Adres zamieszkania Kod pocztowy |£ 0 |— |£|0|5| | |
|
Miejscowolć |a|DiftWś|Kl MMMMMII |
ii 11111 ii i m |
|
- IlIoIkM/iI i i i i i i m i i i i i |
ii 1111 ii 111 ii i |
|
Nr budynku |/J \0\ \ \ \ \ \ | | Nr lokalu |4J |
Teielon Mllllllll |
Kategorie na 1 stronie prawa jazdy
□ □ □ □ □
Podpis i pieczęć organu wydającego
B. WYDANY DOKUMENT (wypełniają osoby mające wydany jeden z niżej wymienionych dokumentów) Zostało mi wydane (zaznacz właściwe kwadraty literą "X"):
| | 1) prawo jazdy/pozwolenie kat Nr Nr druku..................
data wydania_____________________________ organ wydający
I I 2) pozwolenie do kierowania tramwajem Nr............................................................. Nr druku
data wydania__________________________________________ organ wydający ........................................................................
Osoby ubiegające się o: - prawo jazdy/pozwolenie wypełniają dział C, F, G.
■ wydanie wtórnika prawa jazdy, pozwolenia, wypełniają dział D, F. G.
C. PRAWO JAZDY - POZWOLENIE DO KIEROWANIA TRAMWAJEM
1. Ubiegam się o (zaznaczyć właściwe kwadraty literą "X'):
SI a) wydanie prawa jazdy/peawoionia ” -| | b) zwrot zatrzymanego prawa jazdy/pozwolenia ” -| | c) przywrócenie cofniętego uprawnienia -
I | d) wymianę dokumentu zaznaczonego w dziale B na podstawie art. 150 ustawy -| | e) wymianę wojskowego dokumentu stwierdzającego uprawnienie do kierowania pojazdem -| | f) wydanie międzynarodowego prawa jazdy -
| | g) wymianę prawa jazdy wydanego za granicą bez sprawdzania kwalifikacji -I I h) wydanie prawa jazdy przed upływem okresu orzeczonej kary zakazu prowadzenia pojazdów,
za pośrednictwem jednostki, która je wydała za granicą (dotyczy osób zamieszkałych poza granicami RP).
D1 □
T □
BE □ CE □ C1ED DE □ D1ED
podpis osoby odtMeiającei
I
2. Składam następujące załączniki (zaznaczyć właściwe kwadraty literą “X"):
n a) wyraźną fotografię o wymiarach 3.5 na 4.5 cm przedstawiającą osobę bez nak-ycia głowy i okularów ? ciemnymi
•kładam następujące załączniki (zaznaczyć właściwe kwadraty literą 2X‘)
a) wyraźną fotografię o wymiarach 3.5 na 4.5 cm przedstawiającą osot>e bez nakrycia głowy i okularów z ciemnym' szkłami, lewy półprof.l z widocznym lewy na uchem szachowaniem równomiernego oświetlenia twarzy
b) orzeczenie lekarskie nr /jofo^OOd z dnia {23. ^
R|l c) zaświadczenie o odbyciu szkolenia nr ' cZojJjOO^ i dnia ÓO . 09 ■‘ZOO2 d) dowód uiszczenia opłaty za wydanie prawa .azdy/pozwoiema'1 w wysokości zł.
| | e) kserokopię prawa jazdy/pozwolenia”,
| | f) wniosek MSZ,
□ 9) ...................................................................................................................................................................................................................................................
D. WYDANIE WTÓRNIKA
1. Ubiegam się o wydanie wtórnika prawa jazdy, z powodu (zaznaczyć właściwe kwadraty literą “X"): | | a) utraty dokumentu,
| | b) zniszczenia dokumentu w stopniu powodującym jego nieczytelność,
| | c) zmiany danych:
szklarni, lewy półprofil z widocznym lewym uchem z zachowań em równomiernego oświetlenia twarzy. [“I b) dowód uiszczenia opłaty za wydanie wtórnika prawa jazdy/pozwolenia” w wysokość zł.
□ c) inne
3 PRZEKAZANIA DOKUMENTU
1. Wnioskowany dokument (zaznaczyć właściwe kwadraty literą "X"):
odbiorę osobiście Cl proszę przesłać za pośrednictwem poczty
G. OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisany, będąc uprzedzony o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań (art. 233 § 1 k.k oświadczam, iż na dzień złożenia wniosku (zaznaczyć właściwe kwadraty literą "X”):
ST 1) podane w dziale A, B, D” dane są zgodne ze stanem faktycznym,
53 2) nie stwierdzono u mnie aktywnej formy uzależnienia od alkoholu lub podobnie działającego środka,
R[ 3) nie został orzeczony w stosunku do mnie prawomocnym wyrokiem sądu zakaz prowadzenia pojazdów,
53 4) nie mam zatrzymanego prawa jazdy/pozwolenia21,
Kf 5) nie mam cofniętego uprawnienia do kierowania pojazdami,
I I 6) utraciłem prawo jazdy/pozwolenie,
DKf 7) przebywam na terytorium RP przez co najmniej 185 dni w każdym roku kalendarzowym.
podpis osoby składającej
E. EGZAMINY (wypełnia egzaminator)
egzaminu1 egzamii
OBJAŚNIENIA:
” Kod terytorialny marszałka województwa mazowieckiego lub starostwa.
_
” Skreślić część lub całość punktu, jeśli nie dotyczy osoby.
“ Wpisać znak wyróżniający kraj (dla osób posiadających obywatelstwo polskie wpisać PL).
41 Oznaczenie literowe więcej niż jednej kategorii prawa jazdy można wpisać, jeżeli pozostałe dane są identyczne dla każdej z nich oraz w nawiasie kod 78, jeżeli osoba zdała egzamin pojazdem z automatyczną skrzynią biegów. 51 Wpisać literę "T" - egzamin teoretyczny, "P" - egzamin praktyczny lub "X" - jeżeli nie dotyczy osoby.
Literę “P" - pozytywny wynik egzaminu, "N" - negatywny wynik egzaminu lub "X" - jeżeli nie dotyczy osoby.
” Data potwierdzenia odbioru przez pocztę lub osobiście.
Wyszukiwarka
Podobne podstrony:
PO 1 1 strona4 I. DECYZJA Stwierdzam, ze osoba, o Wónq mowa w dziate A spęta ckreiłone przepis*™ wym
Obraz30 3 W art. 102 Ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. Prawo o ruchu drogowym dowiadujemy się, że sz
p6 (4) 36. Organ zarządzający ruchem na drogach: (art. 21 Ustawy z dnia 20 czerwca
11?cyzja o warunkach zabudowy DECYZJA o warunkach zabudowy Stosownie do art.104 ustawy z dnia 14 cze
p33 261. W strefie zamieszkania pieszy: (art. 11 Ustawy z dnia 20 czerwca 1997r. P
ToEGZAMIN NA PRAWO JAZDY KAT. B Wymogi: m ikr/: • « wniosek o wydanie Profilu
Image356 nastu możliwych. Na podstawie tablicy Karnaugha możną stwierdzić, że w przypadku funkcji 0,
Strona0002 I Na podstawie analizy danych można stwierdzić ,że: a. pałeczka okrężni
P3032469 (1766-1834) pW wydanej w 1798r. książce Prawo ludności Thomas Malthus stwierdził, że t
EGZAMIN PRAKTYCZNYNA KATEGORIĘ B+E, C+E i T PRAWA JAZDY Egzamin praktyczny na prawo jazdy przeprowad
EGZAMIN PRAKTYCZNY NA KATEGORIĘ D PRAWA JAZDY Egzamin praktyczny na prawo jazdy przeprowadzany jest
więcej podobnych podstron