rdz

I?)

U)

IV)

Karta —

_.dnia

2k.OG'2olk>

PROTOKÓŁ PRZESŁUCHANIA ŚWIADKA

___________________________________ dnia    .........................godz......\S2£~.

mM

<mioj*cowoM)

Ml_7i^r

(HopMA. imię l nazwisko)

Z _

C\) -U*

(dzl*A, mioiiliic. rok)

& A-4U

(nazwa lodnostki)

latając na podstawie*):

) art. 307 §3. 308 §1, 311 §2. 3 i 5*) kpk. zgodnie z art. 143 §1 pkt 2 kpk

polecenia Prokuratora/Sądu*)-------------------------....---------.....................................w

Irzy udziale’): rotokolanta

(stopioh. łml© i nazwisko)

tron/biegłego’) Mraz--—................

irzesłuchał niżej wymienioną osobę w charakterze świadka, której tożsamość stwierdził na podstawie:

po - fW Sil ^9- u;-<- C.-^

(nazwa, seria I numatfeloKumomJ. orgaA w^WMcy dokument)

Świadka uprzedzono o:

odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy (art. 233 §1 kk), obowiązku stawienia alf na wezwanie I złożenia zeznań (art. 177 §1 kpk).

Ponadto świadka poinformowano o okolicznościach uzasadniających odmowę składania zeznań lub uchylenia się od fpowiedz! na pytanie (art. 179,180,182,183,185 kpk)*).

| Oświadczam, że zostałem(am) uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy oraz Mezony o pozostałych wyżej wymienionych obowiązkach I przysługujących ml uprawnieniach (art^19({,' 191 §2 I 3 j^k).

(podpis Świadka)

)soby uczestniczące w przesłuchaniu uprzedzono o jednoczesnym utrwalaniu czynności za pomocą urządzenia Ijestrującego obraz lub dźwięk (art. 147 §1 kpk)..............

(podać rodj

oraz techniczne warunki rejestracji)

i cechy identyfikacyjne urządzenia, nośnika

tępnie świadek zeznał, co następuje:

imię i nazwisko . ..Aa** nazwisko rodowe

_____imiona rodziców ——

data i miejsce urodzenia......2-6 •0$.

nriewid

HZEHOEEIZIilHL I, wykształcenie.......

udniony(a) w......i£.............................I......................—.........—

................ na stanowisku