I

,V.AW1'

1 Lflraesyłkę nadaną jako przesyłka polecona nr.............................

(Sjidresatowi.

oj adresatowi, który nie mógł lub nie chciał pokwitować odbioru przesyłki,

0)    osobie uprawnionej do odbioru przesyłki,

d)    dorosłemu domownikowi* • administracji domu* - dozorcy domu* lub sołtysowi*, którzy podejmą się oddać przesyłkę adresatowi,

e)    przełożonemu żołnierza*, funkcjonariusza Policji* Agencji Bezpieczeństwa WewnefoM Agencji Wywiadu*. Straży Granicznej* łub Służby Więziennej*.

1)    osobie kierującej zakładem, w którym przebywa adresat pozbawiony wolności

.............................. ______ fffARSZAWA

&ną.    mgo odttyiy nd

2) Przesyłki nie doręczono w sposób określony w pkt 1. przesyłkę pozostawiono w:* Bi 0107201* placówce pocztowej.......... fóti    .

b)    jednostce Policji**...—....................................

c)    urzędzie administracji samorządowej szczebla podstawowego.

doręczono’

1'

o czym umieszczono zawiadomienie w skrzynce do doręczania koreaoondmcj • ra adresata* - lub innym widocznym miejscu*.

3) Przesyłki nie doręczono, gdyż: i a) adresat odmówił przyjęcia*

1 b) z Innych przyczyn*..............

podpisem, ze w dniu przesyłkę

Bk    .............-

taę• nazwisko odbiorcy y

Prokuratura Okręgowa Warszawa-Pra*

w Warszawie

ul. Bródnowska 13/15

03-439 I WAR SZA W A

(dauL*

E 02.07.14/152

igamtpm

?0U -07- 0 8

1357*16380(10-4

• Zizneciyc wWśowe "* W posWooMrau Ka?nym

l&k OgtS-Pokwłiowanlo odbioru w poatfpowanlu kamym.

ft

(OMipoani

Ilość