str6

tym specyfikację techniczną według załączonego wzoru (Załącznik C) oraz karty katalogowe ogniw fotowoltaicznych i przekształtników DC/AC.

□ Dla pozostałych źródeł wytwórczych - parametry techniczne, charakterystyka ruchowa i eksploatacyjna przyłączanych urządzeń, instalacji lub sieci, w tym specyfikację techniczną według załączonego wzoru (Załącznik B).

□ planowany elektryczny i topograficzny schemat wewnętrzny źródła, uwzględniający schemat stacji elektroenergetycznej źródła (dotyczy II i III gr. przyłączeniowej) oraz długości i typy linii elektroenergetycznych zasilających źródło.

j^f wypis z Krajowego Rejestru Sądowego lub zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej,

□ pełnomocnictwa dla osób upoważnionych przez wnioskodawcę do występowania w jego imieniu.

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883, tekst jednolity: Dz. U. z 2004 r. Nr 101, poz. 926, z póżn. zm.) przez PGE Dystrybucja S.A. w celu określenia warunków przyłączenia, zawarcia umowy o przyłączenie do sieci oraz realizacji przyłączenia do sieci elektroenergetycznej. Przyjmuję jednocześnie do wiadomości, ze mam prawo żądania informacji o zakresie przetwarzania moich danych osobowych, prawo dostępu do treści tych danych, uzupełnienia, uaktualnienia i sprostowania danych, gdy są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe. (Dotyczy osób fizycznych).

Podpis wnioskodawcy

Uwagi:

Jeśli informacje dostarczone przez wnioskodawcę ulegną zmianie, jest on zobowiązany do niezwłocznego poinformowania.

Wniosek oraz załączniki dołączyć w języku polskim; w przypadku braku dopuszcza się złożenie obcojęzycznego oryginału wraz z tłumaczeniem potwierdzonym przez tłumacza przysięgłego.

Strony załączników winne być ponumerowane i podpisane przez wnioskodawcę.

Niniejszy wzór druku jest obowiązujący na terenie działalności PGE Dystrybucja S.A.