Recepta lekarska przyjęta do realizacji.

Załącznik 1.

Recepta 06000000000297756068

Samodzielny Publiczny Zespół Opieki Zdrowotnej w Probówkowie

KESON 435722110 Telefon 083 12 34 567

Świadczeniodawca_

Pacjent

Maria Nowak

Adres

Ziemowita 5 m Z 00-346 Probówkowo ~Rp.    ■

Furagini

Belladonnae extr. siec. Falc i i pan to thena tis Aminophenazoni Pabia/gini

aa 0,01 0,02 0,3 0,2

Oddział NFZ

Uprawnienia

Ch Przewlekle

M.f.pulvis D.t.d. No XX

5. 3 x dziennie proszek

_ 'o B Ó 0 OO D.g OSO 2 37 7 5 60 BS_

Data    '    Dane id. i podpis lekarza

Probówkowo, 14.01. 2009    Jan Kowalski

lekarz chorób wewnętrznych 00-345Probówkowa, ul Niebieska 39 00789999 090000000