61294 WP 1410090

Badanie podmiotowe i przedmiotowe

WYWIAD RODZINNY

Wywiad rodzinny może mieć znaczenie w chorobach płuc uwarunkowanych genetycznie (np. spichrzeniowych). Jest też istotny w diagnostyce chorób alergicznych, np. astmy oskrzelowej. Stały kontakt z chorym na gruźlicę zwiększa ryzyko zachorowania na tę chorobę. Opisano rodzinne występowanie atopii, raka płuca, sarkoidozy, rodzinnego samoistnego włóknienia płuc.

WYWIAD DOTYCZĄCY PALENIA TYTONIU Palenie papierosów jest zasadniczym czynnikiem ryzyka rozwoju POChP i raka płuca. Zwiększa ryzyko zachorowania na śródmiąższowe zapalenie płuc z zapaleniem oskrze-lików oddechowych, złuszczające śródmiąższowe zapalenie pęcherzyków płucnych, histiocytozę X (ziarniniaka kwaso-chłonnego Langerhansa), zespół Goodpasture’a. Ryzyko zachorowania jest tym większe, im większa liczba wypalonych papierosów, dlatego w czasie wywiadu ustala się liczbę paczkolat (lata palenia x liczba wypalanych dziennie paczek papierosów).

WYWIAD W KIERUNKU ALERGII

Badanie podmiotowe ma na celu ustalenie rozpoznania wstępnego. Pytania dotyczą charakteru i intensywności objawów nie tylko ze strony układu oddechowego, ale także nosa, oczu, skóry, przewodu pokarmowego. Ważne, aby zidentyfikować potencjalne czynniki sprawcze, np. kosmetyki wywołujące zmiany skórne, alergeny środowiskowe, zwierzęce czy też alergeny w miejscu pracy - wywołujące napady duszności astmatycznej, łzawienia czy blokady nosa i kichania, a także pokarmy odpowiedzialne za alergie pokarmowe. Istotne jest ustalenie czasu trwania dolegliwości oraz okoliczności ich występowania (np. mogą pojawiać się w pomieszczeniach klimatyzowanych lub zakurzonych, po wysiłku, w miejscu pracy). Wywiad kończą pytania o występowanie alergii w rodzinie.

PYTANIA 0 STOSOWANE LEKI

Pytanie o stosowane obecnie lub przebyte leczenie jest niezwykle istotne. Przede wszystkim pozwala wyrobić sobie własne zdanie na temat skuteczności i bezpieczeństwa dotychczasowej terapii. Na przykład:

■ zbyt krótkotrwałe stosowanie leków lub ich niewłaściwy dobór może wyjaśniać brak efektu klinicznego w zapaleniu płuc albo nawrót gruźlicy • zbyt małe dawki gHkokortykosteroidów wziewnych, niewłaściwa technika inhalacji mogą być przyczyną złej kontroli astmy oskrzelowej.

Innym równie ważnym zagadnieniem jest związek choroby z działaniami niepożądanymi leków. Leki mogą wywołać skurcz oskrzeli (0-adrenolityłd, niesteroidowe leki przeciwzapalne), zapalenie oskrzelików (penicylamina, sole złota), gromadzenie płynu w jamach opłucnowych (np. nitrofurantoina), chorobę śródmiąższową i włóknie-nie płuc (bleomycyna, busulfan, amiodaron, metotreksat, nitrofurantoina, cyklofosfamid), kaszel (inhibitory ACE), zmiany zakrzepowe, krwawienia do pęcherzyków płucnych (mitomycyna, penicylamina), lipomatozę śródpiersia (gli-kokortykosteroidy), a nawet niekardiogenny obrzęk płuc (gemcytabina, opioidy, kwas acetylosalicylowy).

PYTANIA 0 STOSOWANE ZIOŁA

Niekontrolowane stosowanie ziół niewiadomego pochodzenia i o niewiadomym składzie (np. mieszanki ziołowe z Chin) może być powodem nie tylko uszkodzenia wątroby i nerek, ale także niekorzystnych interakcji lekowych.

PYTANIA 0 NARKOTYKI!ZACHOWANIA SEKSUALNE Używanie narkotyków (posługiwanie się niesterylizowa-nych igłami i strzykawkami) oraz ryzykowne zachowania seksualne (kontakty homoseksualne lub heteroseksualne z wieloma partnerami bez stosowania prezerwatyw) są czynnikami ryzyka zakażenia HIV, rozwoju AIDS i zakażeń oportunistycznych układu oddechowego (np. zapaleń płuc, gruźlicy, mykobakterioz, pneumocyitozy). Kokaina, heroina i metadon mogą spowodować różne reakcje polekowe (zmiany zapalne naczyń, zapalenie oskrzelików, chorobę śródmiąższową, niekardiogenny obrzęk płuc) przebiegające niejednokrotnie z gorączką i naciekami w radiogramach, które można pomylić z zapaleniem płuc.

WYWIAD ZAWODOWY

Narażenie zawodowe jest czynnikiem patogenetycznym wielu chorób płuc. Pyły nieorganiczne w miejscu pracy (np. krzemionka, pył kopalniany) są przyczyną pylic płuc Z narażeniem zawodowym (pyły, benzopiren, azbest) wiąże się ryzyko zachorowania na POChP, raka płuca, międzybłonia-ka opłucnej. Pyły pochodzenia organicznego mogą wywołać zewnątrzpochodne zapalenie pęcherzyków płucnych.

Ważne jest nie tylko aktualne, ale i przeszłe narażenie zawodowe Istotne są pytania o hobby: klasycznym przykładem jest płuco hodowców ptaków (gołębi). Zmiany w układzie oddechowym mogą też powstać w czasie nurkowania lub pobytu na dużej wysokości.

HISTORIA PODRÓŻY

Należy zapytać o podróże, zwłaszcza do dalekich, egzotycznych miejsc (możliwość zarażenia pasożytami). Pobyt w regionach endemicznych zwiększa ryzyko zachorowania np. na histoplazmozę czy blastomykozę. Miejsca, gdzie krzyżują się drogi tysięcy podróżnych (klimatyzowane lotniska i hotele) sprzyjają przenoszeniu chorób wirusowych (np. SARS) lub legionelozy.

STARE RENTGENOGRAMY

Ocena starych rentenogramów pozwala prześledzić dynamikę zmian radiologicznych o różnym charakterze (guzki, płyn, zmiany siateczkowe, obraz plastra miodu, mlecznej szyby itp.). Porównywanie rentgenogramów jest podstawowym narzędziem w monitorowaniu przebiegu wielu przewlekłych chorób płuc i elementem oceny efektów leczenia. Ocena starych radiogramów jest nadal istotna w ocenie dynamiki wzrostu guzków płuc, chociaż dziś badaniem porównawczym z wyboru jest tomografia komputerowa.

Porównanie starych radiogramów z aktualnymi pozwala także dostrzec zmiany, które początkowo z uwagi na swoje niewielkie rozmiary, niejasny charakter lub rzutowanie na żebra mogły być przeoczone lub mylnie zinterpretowane. Na starych rentgenogramach można znaleźć cechy przebytej, wyleczonej samoistnie (lub farmakologicznie) gruźlicy, dyskretne zmiany rozsiane, bliznowate, zrosty opłucnowe itd.

BADANIE PRZEDMIOTOWE

WARUNKI BADANIA PRZEDMIOTOWEGO Badanie przedmiotowe powinno być przeprowadzone w warunkach zapewniających niezbędny komfort, istotny tak dla chorego, jak i dla lekarza. Gabinet powinien być odpowiednio wyciszony, odizolowany, odpowiednio duży, z naturalnym oświetleniem, wyposażony w twardą kozetkę lekarską, która umożliwi badanie w pozycji leżącej i siedzącg.