»ggjgcje^^ J •#V
Kara
. dnia Ah Ot
L.dz. | |||||
BSD | |||||
Ds. |
-J If |
k |
L |
L |
_. ___, (dzlort. mioaiitc, rok)
l3nv: D Ni®B» UfŁ &$»***)&rJL:______z $IJ****J
_ A rtiopiort, im*» i neiwłeko)
fc”t ' M&ł________________ikSfe**
hki-ruuM^ dnl, fcjoj MA____godz. //S~.6o
ałając na podstawie*);
307 §3< 308 §1•311 §2- 3*5*) kpk. zgodnie z aft. 143 §1 pkt 2 kpk polecenia Prokuratora/Sądu*) fflty udziale'):
[tokolanfa - -
(niopiort, imię I nazwtoMo)
Bn/biegłego*)
uchał niżej wymienioną osobę w charakterze świadka, której tożsamość stwierdził na podstawie.
/(ntfMa, NfM I numor dofcumonlu, orflim wydaMPy dokumtM) A
Ika uprzedzono o:
dzielności kornej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy (art. 233 $1 kk), łązku stawienia alf na wezwani# i złożenia zeznań (art 177 fil kpk). to Świadka poinformowano o okolicznościach uzasadniających odmowy składania zeznań lub uchylenia ale od tedzi na pytania (art 179.180.182.183.185 kpk)*).
świadczam. żo zoatatem(am) uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej za zaznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy oraz ny o pozostałych wyże) wymienionych obowiązkach i przysługujących mi uprawnieniach (art 190.191 §2 i 3 kpk).
uczestniczące w przesłuchaniu uprzedzono o jednoczesnym utrwalaniu czynności za pomocą urządzenia jącego obraz tub dźwięk (art. 147 §1 kpk) ---------ntt.....--
' (podać rodzaj l cechy ideniyftkaoyine urządzenia, noentaa
oraz lochntczno warunki rojoatracji)
nie świadek zaznał, co następuje
wisko
o rodowe
imiona
iiony(a) w
wykształcenie
na stanowssuu........_