65580 IMGb41 (2)

@ 0006

10:10 PAZ 0915213500

q nie zastał na miejscu osoby, u której ma nastąpić przeszukanie i na podstawie art 224 § 3 kpa

przywołał: dorosłego domownika / sąsiada •......

pn%Lm tkoiodw)

TO

me,

Przebieg czynności będzie utrwalany za pomocą urządzenia rejestrującego obraz / dźwięk tiL o czym uprzedzono uczestników

(rodsaj l ctcky IdeMrfkacjjm mq±tma. nokaka orm HctwKznc warwśi rtftstracjt)

obsługiwanego . \ przez -—**^--^*1* •

(m*. n&zwisko i adres ora: stanowisko tłićbcrwe - w przypadku funkejcnartusry adres jednostki ĄRW)

Okazał;

D postanowienie prokuratora/Sądu*

....rn

.z dnia

nr.

□ nakaz przeszukania nr.................

• •••■•••.•••■■•lila,,

......... wydany przez____________................ ...........

(stanowisko. necwakoKÓrO/ jednostki ABW) .................W dniu...........m

Q legitymację służbową nr £>.Q.(?...S£d^..._____________wydaną przez ŚlfCIŁ fair.__

a następnie zgodnie z art. 224 § 1 i 2 kpk, zawiadomił ..................

Omię i narwiiko osoby. u lAórcj ma nait^ić pfittszuksnic)

o celu przeszukania, pouczył o prawic wskazania osoby, która może być obecna przy przeszukaniu oraz wezwał do:

Q wskazania miejsca znajdowania się poszukiwanej osoby podejrzanej...

(imit i nazwisko)

□ dobrowolnego wydania..

.iłsadti-is.......z^Ł.....iSS

do wydania których wuwond)

................................

Pan(i)

Orną t nazwisko osoby, u którą nastąpi przts&kank)

□ wskazał (a) do obecności przy przeszukaniu......................................................................................

(toą. nazwisko i adru)

...................................................i............................................. który (a) uczestniczył (a) w czynności

od godz. ..nrZdo godz. /nie uczestniczył⁴ z uwagi na

(wskasaŁ przyaynę unkrnotitokflącĄ bib utrudniyązi

■k.l.i.l.llllllllll..»»"-.........................................................

v meny sposób czynność albo mną przyczynę)