DSCN4866

WYPEŁNIA OSOIIA EKSPONOWANA

NuAŁWisko Imię osoby eksponowanej.........

Dala ekspozycji Godzina.............Dzień.....

Slanowisko / zawód osoby eksponowanej,

Miejsce    ......

Wyniki icsiów osoby eksponowanej: W2W li: u antygen Hbs+    □ a

Micsiąc

Rok

telefon.

□ autygcnllDs-

Ciooa duia ubrak badania

WZW C: o p/cinla anty IICV (+) o p/cialsi aniy UCV (-) nrjoo dala i ibrak badaniu IIIV:    u p/ciala anty HIV (+)    o p/ciuła nnly HIV (-)    oouodaln ubrak badaniu

Rodzaj materiału infekcyjnego: o krew rj płyn mózgowo rdzeniowy ij płyn upincuowy u płyn owoilniowy 1:1 płyn otrzewnowy □ płyn osierdziowy a wydzielina z pochwy i • nasienie t'» maż stawowa n ślina podczas zabiegów dcntystycznycli « jakikolwiek płyn ustrojowy. widocznie skażony krwią n jakikolwiek płyn ustrojowy który jest niemożliwy du !ozróżidcnj-.\ o tkanka ludzka o pożywki zawierające HIV,HliV,llCV

kksjs«ruS:;a>:‘    ..... w sposób.............................................................

y a    s-; n. »sk: | »t iwanie miejscu we pp.-ukspgż*ęji u osoby eksponowanej ...

Godzina

W czasie ekspozycji osoba eksponowana miała na sobie o rękawiczki o okulary ochronne u gogle cj osłony plcksiglasowc na twarz, o maski-jednorazowego użycia o fartuch ochronny u czepek ochronny o kalosze □ inne.........................|.........

Świadkowie zdarzenia:

Lp. Nazwisko Imię

1.

2. 3.

stanowisko czytelny podpis data

Nazwisko lmiq pacjenta będącego powodem

ekspozycji.............

pacjenta.................

Oddzial/lMacówka. od............do..........

............Data/niicjscc urodzenia

Nr historii choroby ___________

........Czas pobytu pacjenta

Dala

Podpis osoby eksponowanej