77759 IMG�15 (2)

1) Przosyłkę nadaną jako przesyłka polecona nr.............................................doręczono:

a) adresatowi.

W adresatowi, który nie mógł lub nio chciał pokwitować odbioru przesyłki.

c) osobie uprawniona! do odbioru przesyłki.

d) dorosłemu domownikowi¹ - administracji domu¹ - dozorcy domu¹ lub sołtysowr- którzy podojrnj) się oddać przesyłkę adresatowi.

a; przełożonemu żołnierza’. funkcjonariusza Policji¹ Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego¹

Agencji Wywiadu¹. Straży Graniczne/- lub Służby Więziennej¹.

I) osobie kieruf.yzy/ zakłfdęm. ¹fktópym przefrypę adresagaozbawiony wolności 'j VARSZAWA

K 0207 2014

ami i—iWii w»Q8oaecii au

uieucis

03-439

■ >>!)&}" zakładom. ^ktOcym przobywa adresatjapzbawiony

9 Przasydo nim doręczono w sposób ofcrećłony w pkt i. przesyłkę pozostawiono w:² ¹

a) placówce pocztowej .......................- ...............................................

bj jednostce Fokcjr³...................................................................-

c) urzędzie administracji samorządowej szczebla podstawowego...............—

POKWITOWANIE OOBIORU

l^artski \¹0t¹acka * ,3m 30

(WAW3)

Adresat

o czvm umieszczono zawiadomienie _w skrzynce do doręczania korespondenci - na c>z»»^,¹-^LJUfl~^xnym zewdn,a

Ilość kart

Mm¹.--³innym bocznym miojscu-. .SSS

tzasyed nie doręczono, gdyż'---- '

' adresat odmówił przyjęcia¹

z innych przyczyn¹^

■epesseaMs.

vDsf74/14

Prokuratura Okręgów w Warszawie ul Bródnowska 13/15

cdpis decyzji • post

WARSZAWA