karta wypadku str 1

karta wypadku str 1



STATYSTYCZNA KARTA

WYPADKU

Numer identyfikacyjny - REGON

- P«y pracy

9993

Pieczątka pracodawcy

- craktowaiKgo na równi z wypadkiem przy pracy*

W)

procy Od początku roku

(im»C i ii3L/wi4ki> poHcodowutc^Hc]). t)ii. tóik*)

CZĘŚĆ t

Uw-ąga- Odpowiadając na pytania Ol. 05. 11,31 należy zakreślić wspólnąobwódką kod or.iz odpowmdnrąi.ąmu odpowiedźsłowną np 1 - - kobtcia) Odpowiadając na pytania. 02. Oł.Oó. (17. OS. 10. 12. 13. 19. 32. należy wpijać w kolumnie „kod lub liczba" odpowiednią liczbę Odpowiadając na pytania' OJ. 09. 13. 14. IS. Ib. 17. 20. należy- posługując się właściwymi klasyfikaciaini - wpisać w kolumnie „kod iob liczba" odpowiedni kod lub kody. a w kolumnie ..słownie" - określenie zgodne z opisem zawartym w klasyfikacji lub własne określenie danego Inktu.

Lp.

Pytania

Odpowiedzi

kod lub liczba

słownie

01

02

Pleć

Pnlr łimiirpnh 1

1

2

mężczyzna

kobieta

- - ł 1 ■ l-L

03

Zawód wykonywany

_ ____________________________________________Li_

t 1

|

04

Staż na zajmowanym stanowisku pracy w zakładzie <sv lalach)

1

Hiz—___

0$

Przeszkolenie w zakresie bhp (należy zakreślić wszysikie rodzaje odbytych przeszkoleń)

0

1

2

3

4

brak przeszkolenia

przeszkolenie wstępne ogólne

instruktaż na stanowisku piacy. przy którym zdarzył

s>ę wypadek

przeszkolenie podstawowe przeszkolenie okrętowe

Data wypadku- rok

n

|

---^

06

miesiąc (cyframi arabskimi)

i

07

dz;en

Godzina wypadku 10-23)

1

1

OS

09

Przepracowani: godziny od podjęcia pracy do wypadku Miejsce powstania wypadku

«

_1_

—===—

10

li

Liczba osób poszkodowanych Skutki wypadku.

(znane w momencie wypełniania kany)

1

1

s

3

śmierć otoby poszkodowano ciężkie uszkodzenie ciała inne skulki

12

l.iczba dm niezdolności do pracy (znana w momencie twpclniania karn i

J_L

CZĘŚĆ II (UZUPEŁNIAJĄCA)    _

Rzeczywiste skuikt wypadku zaistniałego w roku I , ,J

STATYSTYCZNA KARTA

wypadku

Numer identyfikacyjny

REGON

- przy pracy

999$

Pieczątka pracodawcy

- traktowanego na równi z wypadkiem przy pracy*

9W9

pracy od początku tuko

Innie i iiazwnkoposzkodowonegmeii. s>n. ce»kai

Nnepeerzebne ikrctłic


Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
karta wypadku str 1 STATYSTYCZNA KARTA WYPADKU Numer identyfikacyjny - REGON - P«y pmcy 9993
Statystyczna karta 0 Piec zątka prac odawcy Z-KW STATYSTYCZNA KARTA WYPADKU Numer identyfikacyjny -
wyp0211 1 F (2) WZÓRKARTA WYPADKU I.    DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK1’ 1.
Image0023 (6) jedna karta i jeden numer idą przez całe życie za osobą, śledząc i rejestrując ws
skanuj0020 (3) Zadanie 60. Numer identyfikacji podatkowej NIP nadaje A.    prezydent
skanuj0015 Zadanie 60. Numer identyfikacji podatkowej NIP nadaje A.    prezydent mia
KONWERSJA FORMATU MARC BN NA FORMAT USMARC 339 Zawartość pola stałej długości 001 (numer identyfkacy
Ford tabliczka znamionowa Poz. Numer części Opis 1 - Kod homoloaacii o - Numer identyfikacyjny p
tabela nr 1 Numer identyfikacyjny nadany w upoważnieniu jednostce certyfikującej: Nazwa
AKTUALIZACJA FORMULARZA Adresat Nazwa i adres jednostki sprawozdawczej Numer identyfikacyjny
L Język elementu wejściowego S Alfabet elementu wejściowego Z Numer identyfikacyjny 320 Na
Xara 1 PROGRAM: 5. (PEUGEOT 307)WYŚWIETLANY NUMER IDENTYFIKACYJNY LED: 5+1-4 PRZEWÓD AWARYJNY W PRZY
XARA PROGRAM: 9. (PEUGEOT 206) WYŚWIETLANY NUMER IDENTYFIKACYJNY LED:

więcej podobnych podstron