neonatologia0
W iii u a> roku w fbbee roin lif ok.lOOOdneci t uuktdzenum duchu. Otucho t uukedttniim thuk* mouaruf ronitaf tif pnnruUcnc ,uN Bilonu ohjfU tpeeyahilyceng cfieh+ tanim w Mety 6 mutuy rycia Fundacja Wielka Orkietłra S**ątetmrj f\mwcy. uruchomiła m2b02rakr Program fkuutchnych Pneurwomych Badań Słuchu m Somuodhdw Badanu ptniemnne wykonane ha Jo urodzeniu patmdi UuurdaC. aj 7W* drink* rtfUJ Badanir le ytt»Pełni hapieczme ibeWoieiru. nyratam tgodf na wihonanii badania przesiewowego słuchu mojego dziecka oraz na przetwarzanie prtrz IP-CZD i Fundom WOŚP danych mchowych moich i mojego dziecka dla potrzeb Programu Powszechnych Przesiewowych Bodem Słuchu u Noworodka* zgodnie z przepisami ustawy t 29.08.1997 o ochronie danych otokowych (Pt.U. z 2002 r. Nr 101. poi. 926 t póL im.).
A. Dane personalne
nazwisko,
data urodzenia:
adrrs zamieszkania.
|
lelkom |
|
Dziecko
nazwisko:
adres POZ: I
imię i nazwisko lekarza POZ: ^
data u rodu nut:
H. Czynniki ryzyka uszkodzenia et uch u
| | wada słuchu w rodzime
wada wrodzona głowy lub iryi wczedmactwo < 33 hbd mata umduniowa < lSOOg Apfor <4 w I min lub <6w 5 miu żółtaczka wymagająca transfuzji wymiennej
infekcja TORCH
zapaleń* ofon mózgowo rdzeniowych intensywna terapia >7dni utucena wentylacja >5 dni leki ototoksyczne
zespól wad wrodzonych skojarzony z n wda słuchem
C. Padanie przesiewowe etuchu
data I badania
data ll badania:
|
mm:: |
meho lewe Q ucho prawe | ] podpu: |
|
che: |
ucha lewe j ~ j ucho prawe [ | podpis: |
*
badania nie wykonano z powodu: ' dziecko przeniesiono do innego oddziału: dokumentacji elektronicznej nie założono lub nie przesłani•: dziecko skierowano do: V~
data wizyty, f | |
Witt* Q 1 Poty** osoby wypełniającej formularz f
'BazyDannh mebinka
a. rdtowó do dokumentacji eddnalu EH
ś^eL^j^moc^)ZeS'eVVOWe90 Ba<Jan'a S,uchu {Dz,ękl uPfze)moścl Wielkiej Orkiestry
___
u^mkiem badania przesiewowego ora/ dzie-
% i
Wyszukiwarka
Podobne podstrony:
neonatologia0 104 Testy przesiewowe w celu wykrycia wad słuchu Survji sit.it a> roku w Polsct md
60904 neonatologia9 102 Testy przesiewowe w celu wykrycia wad słuchu U około połowy noworodków z us
neonatologia9 102 Testy przesiewowe w celu wykrycia wad słuchu U około połowy noworodków z uszkodzo
neonatologia4 96 Testy przesiewowe w kierunku wykrycia chorób metabolicznych W celu pobrania krwi w
neonatologia2 92 Testy przesiewowe w kierunku wykrycia chorób metabolicznych Badania przesiewowe no
neonatologia4 96 Testy przesiewowe w kierunku wykrycia chorób metabolicznych W celu pobrania krwi w
neonatologia4 96 Testy przesiewowe w kierunku wykrycia chorób metabolicznych W celu pobrania krwi w
neonatologia4 96 Testy przesiewowe w Kierunku wykrycia chorób metabolicznym > W celu pobrania kr
neonatologia3 94 Testy przesiewowe w kierunku wykrycia chorób metabolicznych - op
neonatologia2 92 Testy przesiewowe w kierunku w horób metabolicznych Badaniu przesiewowe noworodków
neonatologia8 100 Testy przesiewowe do wykrywania wrodzonej dysplazji stawów Badanie objawu Barlowa
więcej podobnych podstron