L.p.

Rodzaj informacji

Kod lub liczba

Opis

i-- i

Wypadek f jego przebieg

15

Położenie geograficzne miejsca wypadku

1 j

I

k/ĄPSZA l*/A

16

Data wypadku: rok

2\0\0

x

miesiąc (cyframi arabskimi)

0,2

dzień

A jf

17

Godzina wypadku (0-23)

0 li

18

'

Miejsce powstania wypadku

0

2 |?

terba/

19

Proces pracy

rj*

pe/uoA/TĄi ia a/*

20

Rodzaj miejsca wypadku

Ol

Mtejsce toiA ;ezw.

21

Czynność wykonywana przez poszkodowanego w chwili wypadku

<?riECM>±ć az powreucze*"'*

22

Czynnik materialny związany z czynnością wykonywaną przez poszkodowanego w chwili wypadku

o

1

Ol

STROPY

23

Wydarzenie będące odchyleniem od stanu normalnego

3(3

ut>E.G2€»ttr P*zez sPAt>mwr strop

24

Czynnik materialny związany z odchyleniem

0\i.

o\i

£7*0/*

25

Wydarzenie powodujące uraz

Z\z

ZAł*fPP*'>E’ C-iA-tEM ‘/zvi

26

Czynnik materialny będący źródłem urazu

0

4 \ Q\ 2

ęjROP

27

Przyczyny wypadku (należy podać wszystkie przyczyny)

O

o\a

ująo v uRA/t TTlc/Ut y TA/tr smppt/

I !

| |

I |

I I

S I l I

‘p-

" “ ~ “ ^— -------------------- --------------------- ~~ '......

Rodzaj informacji [Kod lub liczba

Opis

28

Skutki wypadku (znane w momencie wypełniania części II karty)

1

2

GL

śmierć osoby poszkodowanej ciężkie uszkodzenie ciała

jnnę_skutki_J

29

Liczba dni niezdolności do pracy (znana w momencie wypełniania i części II karty) 9\ 0\T

-- ' ' ---