DSC00213 (23)

świadek/biegły* podaj następujące dane osotawe:

imię i nazwisko ..........................................................

ia SSiSSi miejsce urodzeniami^

^W|ek.............................; data urodzenia

(wiatach) d d m m r, r r r

.....................................................................zajęcie.....

(rodzaj wykonywanej pracy, uczeń. stiL

zamieszkały(a) w ......—j.

(rodzaj wykonywanej pracy, uczeń, sludont^rr^ryt. bezrobotny, itp.) (adres, numer tdefonu / numer telefaksu / adres poczty elektroniczni)

adres dla doręczeń w kraju*_____________________J...V3“----------..—......................................

- ' ■ (adres instytucji lub inny wskazany zgodnie z ort. 191 § 3 kpk)

adresat dla doręczeń w kraju*.................................—................-...............................

•ĘljS ’ ' (w przypadku osoby przebywającej za granicą)

karalność za fałszywe zezr stosunek świadkć^biegłego Treść zeznania.....>Ąl~ .fi

inie lub oskarżenie ^ do stron ..........	Y.....^V..yrrT.-...............
	O..............J2*$- £5 "5 Hi

20__UP-^Ł ^CXcPęJL<2^

Hy^Or..........Sp.w^ ...

.........U?

H ^2-ć

\L3rt......

MjJŁ..............

<tpU^Ć^eC^-S^- £VJLr&Q£

........Ili

Ąjod0\3Wfi>..........|3' ^strerc^.......i

.CsO&lfc.....kt&2±.....a^o-........