1) Przesyłkę nadaną Jako przesyłka polecona nr.............................................doręczono *

a) adresatowi,

(imię I nazwisko Innego odbiorcy niż adresat)

osób określony w pkt 1, przesyłkę pozostawiono w.¹

2) Przesyłki nie doręczono ra^facówce pocztowej

b)    jednostce Policji^

c)    urzędzie administracji samorządowej szczebla podstawowego

.......^,la

w i

nn. akt:    V

f&zaj przesył

o czym umieszczono zawiadomienie w skrzynce do doręczania korespondencji • fig

adresata* - lub innym widocznym mi 3) Przesyłki nie doręczono, gdyż a) adreśat odmówił przyjęcia*

fnnych przyczyn*

znaczyć właściwe.

' postępowaniu karnym.

25 - Pokwitowanie odbioru w postępowaniu karnym