DSC00655 (10)

•w* IM

1) Przesyłkę nadaną jako przesyłka polecona nr „w.................................doręczono *    l

a)    adresatowi,    ^ ^

b)    adresatowi, który nie mógł lub nie chciał pokwitować odbioru przesyłki,    'fejpl    ^

c)    osobie uprawnionej do odbioru przesyłki,    j    rh ^

d)    dorosłemu domownikowi* - administracji domu* - dozorcy domu* lub    '

sołtysowi*, którzy podejmą się oddać przesyłkę adresatowi,    ł

e)    przełożonemu żołnierza*, funkcjonariusza Policji* Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznej!

Agencji Wywiadu*, Straży Granicznej* lub Służby Więziennej*,

f)    osobie kierującej zakładem, w którym przebywa adresat pozbawiony wolności

S3i

(imię i nazwisko innego odbiorcy niż adresat)

siata.

^J^rzesyłki nie doręczono w sposób określony w pkt 1, przesyłkę pozostawiono w*

/placówce pocztowej.......|%inPbsl(S-952 Warszawa; uKWiertniczaf f^aAutobuma*ę(łQSK:WJCHy - • •

b) jednostce Policji**....................................................................................................Iv9ⁿ-

warszaw

25.06.20

V Ds/74/14

c) urzędzie administracji samorządowej szczebla podstawowego...................................... Jodzaj przesyłki: odpis d

o czym umieszczono zawiadomieni^w skrzynce do doręczania korespondencji «• na di adresata* - lub innym widocznym miejscu*.

^Przesyłki nie doręczono, gdyż: a) adresat odmówił przyjęcia*

(fo-ź innych przyczyn*.....*f||........frf......................................il

^ \    . . . ,    (podać jakie)

* Zaznaczyć właściwe.    _A ^    _    __    ...........y

** W postępowaniu karnym.

perdzam własnoręczny teiejszym otrzymałem pi ""[adresem wy^ej^jfyip^;