DSC00661 (9)

1) Przesyłkę nadaną jako przesyłka polecona nr.............................................doręczono;*

a) adresatowi,

b) adresatowi, który nie mógł lub nie chciał pokwitować odbioru przesyłki,

c) osobie uprawnionej do odbioru przesyłki,

d) dorosłemu domownikowi* - administracji domu* - dozorcy domu* lub sołtysowi*, którzy podejmą się oddać przesyłkę adresatowi,

e) przełożonemu żołnierza*, funkcjonariusza Policji* Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrz^

Agencji Wywiadu*, Straży Granicznej* lub Służby Więziennej*,

f) osobie kierującej zakładem, w którym przebywa adresat pozbawiony wolności

...........................................................(imię i nazwisko innego odbiorcy niż adresat) h

21.06.2014

2) Przesyłki nie doręczono w sposób określony w pkt 1, przesyłkę pozostawiono w *

akt: VDsl74IU

/^placówce pocztowej................F%JnPost02*952 Wajszawas-uLWieffea^ P^a-Autctowa-^OK-RU

b) jednostce Policji**....................•••••.......................................................................t .

c) urzędzie administracji samorządowej szczebla podstawowego................................/....Rodzaj przesyłki; odpis decy;

o czym umieszczono zawiadomienie w skrzynce do doręczania korespondencji adresata* - lub innym widocznym

3) Przesyłki nie doręczono, gdyż:

a) adresat odmówił przyjęcia* _____ /T

-feCs innych przyczyn*.....................................,✓.......................

* Zaznaczyć właściwe. nn i in

** W postępowaniu karnym. U 3. LI i. iOH

MS/K Og 25 - Pokwitowanie odbioru w postępowaniu karnym. V;