DSC00663 (8)

Adres; Łukasz Murzy ńs u\. Augustówka

1) Przesyłkę nadaną jako przesyłka polecona nr.............................................doręczono:

a) adresatowi,

b) adresatowi, który nie mógł lub nie chciał pokwitować odbioru przesyłki,

c) osobie uprawnionej do odbioru przesyłki,

d) dorosłemu domownikowi* - administracji domu* - dozorcy domu* lub sołtysowi*, którzy podejmą się oddać przesyłkę adresatowi,

e) przełożonemu żołnierza*, funkcjonariusza Policji* Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznej Agencji Wywiadu*, Straży Granicznej* lub Służby Więziennej*,

f) osobie kierującej zakładem, w którym przebywa adresat pozbawiony wolności

(imię i nazwisko innego odbiorcy niż adresat)

Przesyłki nie doręczono w sposób określony w pkt 1, przesyłkę pozostawiono >^,<^£p?acówce pocztowej....

b) jednostce Policji**.......

c) urzędzie administracji samorządowej szczebla podstawowego

■ PAlnPost02--952 Wars2awa,‘Qł; WiertntezaY PąSa'

o czym umieszczono zawiadomienie(w skrzynce do doręczania korespondencji j na dra* potwierdza _ adresata* - lub innym widocznym miejscy*. dzisiejszym

ray Przesyłki nie doręczono, gdyż: I P°^{d adres}

_ a\ adresat odmówił przyjęcia* .

innych przyczyn’

* Zaznaczyć właściwe.

** W postępowaniu karnym.

MS/K Og 25 - Pokwitowanie odbioru w postępowaniu karnym.

(podać jakie)

(Data i podpi