Dziennik Ustaw Nr 252 17424 Poz. 1697
1697
ROZPORZDZENIE MINISTRA ZDROWIA1)
z dnia 21 grudnia 2010 r.
w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania
Na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 6 listo- 4. Dokumentację indywidualną zewnętrzną stano-
pada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pa- wią w szczególności:
cjenta (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 417 i Nr 76, poz. 641
1) skierowanie do szpitala lub innego podmiotu;
oraz z 2010 r. Nr 96, poz. 620) zarządza się, co nastę-
puje:
2) skierowanie na badanie diagnostyczne lub konsul-
tację;
Rozdział 1
3) zaświadczenie, orzeczenie, opinia lekarska;
Przepisy ogólne 4) karta przebiegu ciąży;
5) karta informacyjna z leczenia szpitalnego.
ż 1. Dokumentacja medyczna, zwana dalej doku-
mentacją , jest prowadzona w postaci elektronicznej
5. W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej do-
lub w postaci papierowej.
konuje się wpisu o wydaniu dokumentacji indywi-
dualnej zewnętrznej lub załącza jej kopie.
ż 2. 1. Dokumentację stanowi:
ż 3. Przy dokonywaniu w dokumentacji wpisu do-
1) dokumentacja indywidualna odnosząca się do
tyczącego czasu trwania ciąży, poronienia, urodzenia
poszczególnych pacjentów korzystających ze
żywego lub urodzenia martwego stosuje się kryteria
świadczeń zdrowotnych;
oceny określone w załączniku nr 1 do rozporządzenia.
2) dokumentacja zbiorcza odnosząca się do ogółu
ż 4. 1. Wpisu w dokumentacji dokonuje się nie-
pacjentów lub określonych grup pacjentów korzy-
zwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego,
stających ze świadczeń zdrowotnych.
w sposób czytelny i w porządku chronologicznym.
2. Dokumentacja indywidualna obejmuje: 2. Każdy wpis w dokumentacji opatruje się ozna-
czeniem osoby dokonującej wpisu, zgodnie z ż 10
1) dokumentację indywidualną wewnętrzną prze-
ust. 1 pkt 3.
znaczoną na potrzeby podmiotu udzielającego
świadczeń zdrowotnych, zwanego dalej podmio- 3. Wpis dokonany w dokumentacji nie może być
tem ; z niej usunięty, a jeżeli został dokonany błędnie, za-
mieszcza się przy nim adnotację o przyczynie błędu
2) dokumentację indywidualną zewnętrzną prze-
oraz datę i oznaczenie osoby dokonującej adnotacji,
znaczoną na potrzeby pacjenta korzystającego ze
zgodnie z ż 10 ust. 1 pkt 3.
świadczeń zdrowotnych udzielanych przez pod-
miot.
ż 5. Strony w dokumentacji prowadzonej w posta-
ci papierowej są numerowane i stanowią chronolo-
gicznie uporządkowaną całość. W przypadku sporzą-
3. Dokumentację indywidualną wewnętrzną stano-
dzania wydruku z dokumentacji prowadzonej w po-
wią w szczególności:
staci elektronicznej, strony wydruku są numerowane.
1) historia zdrowia i choroby;
ż 6. 1. Każdą stronę dokumentacji indywidualnej
2) historia choroby;
prowadzonej w postaci papierowej oznacza się co naj-
mniej imieniem i nazwiskiem pacjenta. W przypadku
3) karta noworodka;
sporządzania wydruku z dokumentacji indywidualnej
prowadzonej w postaci elektronicznej, każdą stronę
4) karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej;
wydruku oznacza się co najmniej imieniem i nazwi-
skiem pacjenta.
5) karta indywidualnej opieki prowadzonej przez po-
łożną;
2. Jeżeli nie jest możliwe ustalenie tożsamości pa-
cjenta, w dokumentacji dokonuje się oznaczenia NN ,
6) karta wizyty patronażowej;
z podaniem przyczyny i okoliczności uniemożliwiają-
cych ustalenie tożsamości.
7) karta wywiadu środowiskowo-rodzinnego.
3. Do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej
1)
Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej
włącza się kopie przedstawionej przez pacjenta doku-
zdrowie, na podstawie ż 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa
mentacji lub odnotowuje się zawarte w niej informa-
Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie
cje istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego
szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U.
Nr 216, poz. 1607). lub pielęgnacyjnego.
Dziennik Ustaw Nr 252 17425 Poz. 1697
4. Dokument włączony do dokumentacji indywidu- ż 10. 1. Dokumentacja indywidualna, jeżeli przepi-
alnej wewnętrznej nie może być z niej usunięty. sy rozporządzenia nie stanowią inaczej, zawiera:
1) oznaczenie podmiotu:
ż 7. 1. Nazwa i numer statystyczny rozpoznania
choroby, problemu zdrowotnego lub urazu są wpisy-
a) nazwę podmiotu,
wane w dokumentacji według Międzynarodowej Sta-
b) adres podmiotu, wraz z numerem telefonu,
tystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowot-
c) kod identyfikacyjny, o którym mowa w przepi-
nych Rewizja Dziesiąta.
sach wydanych na podstawie art. 13 ust. 5 usta-
wy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki
2. Numer statystyczny, o którym mowa w ust. 1,
zdrowotnej (Dz. U. z 2007 r. Nr 14, poz. 89,
składa się z pięciu znaków, przy czym po trzech pierw-
z pózn. zm.2)), zwany dalej kodem resorto-
szych znakach czwarty znak stanowi znak kropki.
wym , stanowiący I część systemu resortowych
W przypadku gdy rozpoznanie posiada trzyznakowe
kodów identyfikacyjnych w przypadku zakła-
rozwinięcie, należy podać trzy znaki.
du opieki zdrowotnej,
ż 8. W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej
d) nazwę jednostki organizacyjnej oraz jej kod re-
zamieszcza się lub dołącza do niej:
sortowy stanowiący V część systemu resorto-
wych kodów identyfikacyjnych w przypadku
1) oświadczenie pacjenta o upoważnieniu osoby bli-
zakładu opieki zdrowotnej,
skiej do uzyskiwania informacji o jego stanie zdro-
e) nazwę komórki organizacyjnej, w której udzielo-
wia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych, ze
no świadczeń zdrowotnych, oraz jej kod resorto-
wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnio-
wy w przypadku zakładu opieki zdrowotnej,
nej oraz danych umożliwiających kontakt z tą oso-
bą, albo oświadczenie o braku takiego upoważnie- f) numer wpisu do rejestru prowadzonego przez
nia; okręgową izbę lekarską w przypadku indywi-
dualnej praktyki lekarskiej, indywidualnej spe-
2) oświadczenie pacjenta o upoważnieniu osoby bli-
cjalistycznej praktyki lekarskiej i grupowej prak-
skiej do uzyskiwania dokumentacji, ze wskazaniem
tyki lekarskiej,
imienia i nazwiska osoby upoważnionej, albo
g) numer wpisu do rejestru prowadzonego przez
oświadczenie o braku takiego upoważnienia;
okręgową izbę pielęgniarek i położnych
w przypadku indywidualnej praktyki pielęgnia-
3) oświadczenie pacjenta o wyrażeniu zgody albo ze-
rek, położnych, indywidualnej specjalistycznej
zwolenie sądu opiekuńczego na przeprowadzenie
praktyki pielęgniarek, położnych i grupowej
badania lub udzielenie innego świadczenia zdro-
praktyki pielęgniarek, położnych;
wotnego, na zasadach określonych w rozdziale 5
ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pa-
2) oznaczenie pacjenta, zgodnie z art. 25 pkt 1 usta-
cjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, zwanej, dalej
wy, w przypadku dziecka do 1 roku życia także
ustawą .
numer PESEL matki dziecka, a w razie braku nu-
meru PESEL serię i numer dokumentu potwier-
ż 9. 1. Osoba kierująca na badanie lub konsultację
dzającego tożsamość;
przekazuje podmiotowi, do którego kieruje pacjenta,
wraz ze skierowaniem, informacje z dokumentacji in-
3) oznaczenie osoby udzielającej świadczeń zdrowot-
dywidualnej wewnętrznej pacjenta niezbędne do prze-
nych oraz kierującej na badanie, konsultację lub
prowadzenia tego badania lub konsultacji.
leczenie:
a) nazwisko i imię,
2. Skierowanie, o którym mowa w ust. 1, zawiera:
b) tytuł zawodowy,
1) oznaczenie podmiotu wystawiającego skierowa-
nie, zgodnie z ż 10 ust. 1 pkt 1;
c) uzyskane specjalizacje,
d) numer prawa wykonywania zawodu w przy-
2) oznaczenie pacjenta, zgodnie z art. 25 pkt 1 usta-
padku lekarza, pielęgniarki i położnej,
wy;
e) podpis;
3) oznaczenie rodzaju podmiotu, do którego kieruje
się pacjenta na badanie lub konsultację;
4) datę dokonania wpisu;
4) inne informacje lub dane, w szczególności rozpo-
5) informacje dotyczące stanu zdrowia i choroby oraz
znanie ustalone przez lekarza kierującego lub wy-
procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgna-
niki badań diagnostycznych, w zakresie niezbęd-
cyjnego lub rehabilitacji, w szczególności:
nym do przeprowadzenia badania lub konsultacji;
a) opis udzielonych świadczeń zdrowotnych,
5) datę wystawienia skierowania;
2)
Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały
6) oznaczenie osoby kierującej na badanie lub kon-
ogłoszone w Dz. U. z 2007 r. Nr 123, poz. 849, Nr 166,
sultację, zgodnie z ż 10 ust. 1 pkt 3.
poz. 1172, Nr 176, poz. 1240 i Nr 181, poz. 1290, z 2008 r.
Nr 171, poz. 1056 i Nr 234, poz. 1570, z 2009 r. Nr 19,
3. Podmiot przeprowadzający badanie lub konsul-
poz. 100, Nr 76, poz. 641, Nr 98, poz. 817, Nr 157, poz. 1241
tację przekazuje podmiotowi, który wystawił skiero- i Nr 219, poz. 1707 oraz z 2010 r. Nr 96, poz. 620, Nr 107,
wanie, wyniki tych badań lub konsultacji. poz. 679 i Nr 230, poz. 1507.
Dziennik Ustaw Nr 252 17426 Poz. 1697
b) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego, 4) dokumentację zbiorczą zewnętrzną składającą się
urazu lub rozpoznanie ciąży, z dokumentacji prowadzonej dla celów określo-
nych w odrębnych przepisach.
c) zalecenia,
d) informacje o wydanych orzeczeniach, opiniach ż 13. 1. Historię choroby zakłada się niezwłocznie
lub zaświadczeniach lekarskich,
po przyjęciu pacjenta do szpitala.
e) informacje o produktach leczniczych, wraz
2. W przypadku gdy leczenie pacjenta wymaga
z dawkowaniem, lub wyrobach medycznych za-
wielokrotnego udzielania tego samego świadczenia
pisanych pacjentowi na receptach;
zdrowotnego w tej samej komórce organizacyjnej
6) inne informacje wynikające z odrębnych przepi- szpitala, dopuszcza się dokonywanie kolejnych wpi-
sów w historii choroby założonej przy przyjęciu pa-
sów.
cjenta po raz pierwszy.
2. W przypadku dokumentacji prowadzonej w po-
staci elektronicznej oznaczenie osoby udzielającej
ż 14. Historia choroby zawiera pogrupowane in-
świadczeń zdrowotnych zawiera dane, o których mo-
formacje dotyczące:
wa w ust. 1 pkt 3 lit. a d, oraz może zawierać podpis
elektroniczny.
1) przyjęcia pacjenta do szpitala;
ż 11. Dokumentacja zbiorcza, jeżeli przepisy rozpo- 2) przebiegu hospitalizacji;
rządzenia nie stanowią inaczej, zawiera oznaczenie
podmiotu, zgodnie z ż 10 ust. 1 pkt 1, numer kolejny 3) wypisania pacjenta ze szpitala.
wpisu, imię i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta
jeżeli został nadany, w przypadku noworodka nu-
ż 15. 1. Do historii choroby dołącza się dokumenty
mer PESEL matki, a w przypadku braku numeru
dodatkowe, w szczególności:
PESEL serię i numer dokumentu potwierdzającego
tożsamość, oznaczenie osoby udzielającej świadczeń
1) kartę indywidualnej opieki pielęgniarskiej;
zdrowotnych, zgodnie z ż 10 ust. 1 pkt 3 lit. a d, datę
dokonania wpisu oraz, jeżeli to wynika z przeznacze- 2) kartę indywidualnej opieki prowadzonej przez po-
nia dokumentacji, istotne informacje dotyczące udzie- łożną;
lonych świadczeń zdrowotnych.
3) kartę obserwacji lub kartę obserwacji przebiegu
Rozdział 2 porodu;
4) kartę gorączkową;
Dokumentacja w zakładzie opieki zdrowotnej
5) kartę zleceń lekarskich;
ż 12. Szpital sporządza i prowadzi:
6) kartę przebiegu znieczulenia, jeżeli było wykonane
1) dokumentację indywidualną wewnętrzną w formie
historii choroby lub karty noworodka; w związku z udzielonymi świadczeniami zdrowot-
nymi;
2) dokumentację zbiorczą wewnętrzną w formie:
7) kartę zabiegów fizjoterapeutycznych, jeżeli były
a) księgi głównej przyjęć i wypisów,
wykonane;
b) księgi odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych
udzielanych w izbie przyjęć, 8) kartę medycznych czynności ratunkowych, w przy-
padku, o którym mowa w ż 52 ust. 2;
c) listy oczekujących na udzielenie świadczenia
zdrowotnego,
9) kartę informacyjną z leczenia szpitalnego, dołącza-
d) księgi chorych oddziału, ną po wypisaniu pacjenta ze szpitala;
e) księgi raportów lekarskich,
10) wyniki badań diagnostycznych, jeżeli nie zostały
wpisane w historii choroby;
f) księgi raportów pielęgniarskich,
g) księgi zabiegów,
11) wyniki konsultacji, jeżeli nie zostały wpisane w hi-
storii choroby;
h) księgi bloku operacyjnego albo sali operacyj-
nej,
12) protokół operacyjny, jeżeli była wykonana opera-
i) księgi bloku porodowego albo sali porodowej,
cja.
j) księgi noworodków,
2. Każdy z dokumentów dodatkowych, o których
k) księgi pracowni diagnostycznej;
mowa w ust. 1, zawiera co najmniej imię i nazwisko
pacjenta.
3) dokumentację indywidualną zewnętrzną w formie
karty informacyjnej z leczenia szpitalnego, skiero-
wania lub zlecenia na świadczenia zdrowotne rea- 3. Do historii choroby dołącza się oświadczenia
lizowane poza szpitalem oraz z dokumentacji dla pacjenta, o których mowa w ż 8, jeżeli nie zostały za-
celów określonych w odrębnych przepisach; mieszczone w historii choroby.
Dziennik Ustaw Nr 252 17427 Poz. 1697
4. Do historii choroby dołącza się na czas pobytu 4) inne informacje, w szczególności wyniki badań
pacjenta w szpitalu: diagnostycznych, w zakresie niezbędnym do udzie-
lenia świadczenia zdrowotnego;
1) dokumentację indywidualną zewnętrzną udostęp-
nioną przez pacjenta, w szczególności kartę prze- 5) datę wystawienia skierowania;
biegu ciąży, karty informacyjne z leczenia szpital-
6) oznaczenie lekarza albo położnej wystawiających
nego, zaświadczenia, orzeczenia, opinie lekarskie,
skierowanie, zgodnie z ż 10 ust. 1 pkt 3.
jeżeli są istotne dla procesu diagnostycznego,
leczniczego lub pielęgnacyjnego;
ż 18. 1. Historia choroby, w części dotyczącej prze-
biegu hospitalizacji, zawiera:
2) dokumentację indywidualną pacjenta prowadzoną
przez inne komórki organizacyjne szpitala i doku-
1) dane uzyskane z wywiadu lekarskiego i badania
mentację archiwalną szpitala dotyczącą poprzed-
przedmiotowego;
nich hospitalizacji pacjenta;
2) wyniki badań diagnostycznych lub konsultacji;
3) wyniki wcześniejszych badań diagnostycznych,
udostępnione przez pacjenta, o ile są istotne dla
3) informacje na temat stopnia natężenia bólu, dzia-
procesu diagnostycznego lub leczniczego.
łań podjętych w zakresie leczenia bólu oraz sku-
teczności tego leczenia, w przypadkach wymaga-
5. Oryginały dokumentów, o których mowa
jących monitorowania bólu.
w ust. 4 pkt 1 i 3, zwraca się za pokwitowaniem pa-
cjentowi przy wypisie, sporządzając ich kopie, które
2. Do historii choroby w części, o której mowa
pozostawia się w dokumentacji wewnętrznej szpitala.
w ust. 1, dołącza się:
1) wyniki obserwacji stanu zdrowia pacjenta w for-
ż 16. Wzór karty obserwacji przebiegu porodu
mie karty obserwacji lub wyniki obserwacji prze-
określa załącznik nr 2 do rozporządzenia.
biegu porodu w formie karty obserwacji przebiegu
ż 17. 1. Historia choroby, w części dotyczącej przy- porodu;
jęcia pacjenta do szpitala, zawiera dane określone
2) informacje o zleceniach lekarskich oraz ich wyko-
w ż 10 ust. 1 pkt 1 4 oraz dodatkowo:
naniu w formie karty zleceń lekarskich;
1) numer w księdze głównej przyjęć i wypisów, pod
3) informacje dotyczące procesu pielęgnowania,
którym dokonano wpisu o przyjęciu pacjenta do
czynności pielęgniarskich lub położniczych w po-
szpitala;
staci karty indywidualnej opieki pielęgniarskiej lub
karty indywidualnej opieki prowadzonej przez po-
2) numer w księdze chorych oddziału, pod którym
łożną.
dokonano wpisu o przyjęciu pacjenta;
3. Wpisy w karcie obserwacji lub w karcie obser-
3) tryb przyjęcia;
wacji przebiegu porodu są dokonywane przez lekarza,
4) datę przyjęcia pacjenta do szpitala, ze wskazaniem pielęgniarkę lub położną.
roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w sys-
4. Wpisy w karcie zleceń lekarskich są dokonywa-
temie 24-godzinnym;
ne przez lekarza prowadzącego lub lekarza sprawują-
5) istotne dane z wywiadu lekarskiego i badania
cego opiekę nad pacjentem. Wpisy o wykonaniu zle-
przedmiotowego przy przyjęciu pacjenta do szpi- cenia są dokonywane przez osobę wykonującą zlece-
tala oraz ewentualnych obserwacji, wyniki badań
nie.
dodatkowych i dane o postępowaniu lekarskim
przy przyjęciu do szpitala oraz uzasadnienie przy- 5. Wpisy w karcie indywidualnej opieki pielęgniar-
jęcia; skiej lub karcie indywidualnej opieki prowadzonej
przez położną są dokonywane przez pielęgniarkę lub
6) rozpoznanie wstępne ustalone przez lekarza przyj-
położną sprawującą opiekę nad pacjentem. Wpisy
mującego;
o wykonaniu zlecenia, czynności pielęgniarskiej lub
położniczej są dokonywane przez osobę realizującą
7) oznaczenie lekarza przyjmującego, zgodnie z ż 10
plan opieki.
ust. 1 pkt 3.
6. Wpisy dotyczące monitorowania bólu są doko-
2. W przypadku przyjęcia pacjenta do szpitala na
nywane przez lekarza, pielęgniarkę lub położną.
podstawie skierowania, skierowanie dołącza się do hi-
storii choroby.
ż 19. Historia choroby, w części dotyczącej wypi-
sania pacjenta ze szpitala, zawiera:
3. Skierowanie, o którym mowa w ust. 2, zawiera:
1) rozpoznanie kliniczne składające się z określenia
1) oznaczenie podmiotu wystawiającego skierowa- choroby zasadniczej, będącej główną przyczyną
nie, zgodnie z ż 10 ust. 1 pkt 1; hospitalizacji, chorób współistniejących i powi-
kłań;
2) oznaczenie pacjenta, zgodnie z art. 25 pkt 1 usta-
2) numery statystyczne chorób zasadniczych i cho-
wy;
rób współistniejących, ustalone według Między-
3) rozpoznanie ustalone przez lekarza albo położną narodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób
wystawiających skierowanie; i Problemów Zdrowotnych Rewizja Dziesiąta;
Dziennik Ustaw Nr 252 17428 Poz. 1697
3) opis zastosowanego leczenia, wykonanych badań c) inne informacje dotyczące poprzedniego poro-
diagnostycznych i zabiegów oraz operacji, z poda- du;
niem numeru statystycznego procedury medycz-
nej, ustalonego według Międzynarodowej Klasyfi- 4) dane dotyczące rodzeństwa noworodka: rok uro-
kacji Procedur Medycznych Rewizja Dziewiąta; dzenia, stan zdrowia, a w przypadku śmierci
przyczynę zgonu;
4) epikryzę;
5) dane dotyczące obecnej ciąży i przebiegu porodu:
5) adnotację o przyczynie i okolicznościach wypisa-
nia ze szpitala, o których mowa w art. 22 ustawy a) czas trwania ciąży (w tygodniach),
z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdro-
b) informacje dotyczące przebiegu porodu,
wotnej;
c) charakterystykę porodu (fizjologiczny, zabiego-
6) datę wypisu.
wy),
ż 20. Historia choroby, w części dotyczącej wypi- d) powikłania porodowe,
sania pacjenta ze szpitala w przypadku zgonu pacjen-
e) czas trwania poszczególnych okresów porodu;
ta, poza informacjami wymienionymi w ż 19 pkt 1 4,
zawiera:
6) dane dotyczące noworodka:
1) datę zgonu pacjenta, ze wskazaniem roku, miesią-
a) datę urodzenia, ze wskazaniem roku, miesiąca,
ca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-go-
dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-go-
dzinnym;
dzinnym,
2) opis słowny stanów chorobowych prowadzących
b) płeć,
do zgonu wraz z odstępami czasu pomiędzy ich
wystąpieniem: c) masę ciała,
a) przyczynę wyjściową albo przyczynę zewnętrz- d) długość,
ną urazu lub zatrucia,
e) obwód głowy,
b) przyczynę wtórną,
f) obwód klatki piersiowej,
c) przyczynę bezpośrednią;
g) ocenę według skali Apgar,
3) protokół komisji stwierdzającej śmierć mózgową,
h) urazy okołoporodowe,
jeżeli taka miała miejsce;
i) stwierdzone nieprawidłowości,
4) adnotację o wykonaniu lub niewykonaniu sekcji
j) w przypadku martwego urodzenia wskaza-
zwłok wraz z uzasadnieniem podjętej decyzji;
nie, czy zgon nastąpił przed czy w trakcie poro-
5) adnotację o pobraniu ze zwłok komórek, tkanek
du;
lub narządów.
7) opis postępowania po urodzeniu (odśluzowanie,
ż 21. 1. Niezwłocznie po urodzeniu noworodka za-
osuszanie, zaopatrzenie pępowiny, zastosowanie
kłada się kartę noworodka.
tlenu, intubacja, cewnikowanie żyły pępowinowej,
masaż serca, sztuczna wentylacja, zastosowane
2. Karta noworodka zawiera dane określone w ż 10
produkty lecznicze);
ust. 1 pkt 1 4 oraz dodatkowo:
8) informacje o przebiegu obserwacji w kolejnych
1) numer w księdze noworodków, pod którym doko-
dobach;
nano wpisu o urodzeniu;
9) informacje o stanie noworodka w dniu wypisu;
2) dane dotyczące matki noworodka:
10) informacje o wykonanych testach przesiewowych,
a) imię i nazwisko,
szczepieniach i konsultacjach specjalistycznych;
b) adres zamieszkania,
11) datę wypisania, a w przypadku zgonu noworodka
c) wiek,
datę zgonu, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia
d) numer PESEL matki, a w przypadku braku nu- oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym,
meru PESEL serię i numer dokumentu po- oraz opis słowny stanów chorobowych prowadzą-
twierdzającego tożsamość matki,
cych do zgonu, wraz z odstępami czasu pomiędzy
ich wystąpieniem.
e) grupa krwi oraz czynnik Rh;
ż 22. 1. Lekarz wypisujący pacjenta wystawia na
3) dane dotyczące poprzednich ciąż i porodów matki
podstawie historii choroby albo karty noworodka kar-
noworodka:
tę informacyjną z leczenia szpitalnego.
a) liczbę ciąż i porodów, w tym liczbę dzieci żywo
urodzonych lub martwo urodzonych,
2. Kartę informacyjną z leczenia szpitalnego podpi-
b) datę poprzedniego porodu, suje lekarz wypisujący i lekarz kierujący oddziałem.
Dziennik Ustaw Nr 252 17429 Poz. 1697
3. Karta informacyjna z leczenia szpitalnego zawie- nym. W przypadku rozbieżności między rozpoznaniem
ra dane określone w ż 10 ust. 1 pkt 1 4 oraz dodatko- klinicznym i rozpoznaniem anatomopatologicznym le-
wo: karz dokonuje zwięzłej oceny przyczyn rozbieżności
oraz podaje ostateczne rozpoznanie choroby zasadni-
1) rozpoznanie choroby w języku polskim;
czej, chorób współistniejących i powikłań.
2) opis wyników badań diagnostycznych lub konsul-
ż 24. 1. Lekarz wypisujący przedstawia zakończoną
tacji;
i podpisaną przez siebie historię choroby albo kartę
3) opis zastosowanego leczenia, a w przypadku wy-
noworodka do oceny i podpisu lekarzowi kierującemu
konania zabiegu lub operacji datę wykonania;
oddziałem.
4) wskazania dotyczące dalszego sposobu leczenia,
2. W przypadku, o którym mowa w ż 23 ust. 4, le-
żywienia, pielęgnowania lub trybu życia;
karz prowadzący lub inny wyznaczony lekarz przedsta-
5) orzeczony przy wypisie okres czasowej niezdolno- wia zakończoną i podpisaną przez siebie historię cho-
ści do pracy, a w miarę potrzeby ocenę zdolności roby do akceptacji i podpisu lekarzowi kierującemu
do wykonywania dotychczasowego zatrudnienia; oddziałem.
6) adnotacje o produktach leczniczych wraz z dawko-
ż 25. 1. Zakończoną historię choroby lub kartę no-
waniem i wyrobach medycznych w ilościach od-
worodka przekazuje się do komórki organizacyjnej
powiadających ilościom na receptach wystawio-
właściwej do spraw dokumentacji chorych i statystyki
nych pacjentowi;
medycznej.
7) terminy planowanych konsultacji, na które wysta-
2. Komórka, o której mowa w ust. 1, po sprawdze-
wiono skierowania.
niu kompletności historii choroby lub karty noworod-
ka, przekazuje historię choroby do archiwum szpitala.
4. W przypadku, o którym mowa w art. 9 ust. 4
ustawy, dopuszcza się podanie rozpoznania w języku
3. W przypadku, o którym mowa w ż 13 ust. 2, hi-
łacińskim.
storia choroby jest przechowywana w komórce orga-
nizacyjnej udzielającej świadczenia zdrowotnego przez
5. Karta informacyjna z leczenia szpitalnego
cały okres leczenia.
w przypadku zgonu pacjenta zawiera dane, o których
mowa w ż 10 ust. 1 pkt 1 4, rozpoznanie choroby
ż 26. Księga główna przyjęć i wypisów, opatrzona
w języku polskim oraz dane, o których mowa w ż 20
numerem księgi, zawiera:
pkt 1, 2 i 4.
1) oznaczenie podmiotu, zgodnie z ż 10 ust. 1 pkt 1;
6. Dwa egzemplarze karty informacyjnej z leczenia
szpitalnego są wydawane pacjentowi, jego przedsta-
2) numer kolejny pacjenta w księdze;
wicielowi ustawowemu albo osobie, o której mowa
w ż 8 pkt 2. Trzeci egzemplarz karty informacyjnej z le-
3) datę przyjęcia pacjenta, ze wskazaniem roku, mie-
czenia szpitalnego jest dołączany do historii choroby.
siąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie
24-godzinnym;
7. W przypadku dokumentacji prowadzonej w po-
staci elektronicznej, karta informacyjna z leczenia szpi-
4) imię i nazwisko, numer PESEL jeżeli został na-
talnego jest dołączana do historii choroby, a jej wy-
dany, w przypadku noworodka numer PESEL
druk w postaci papierowej jest wydawany w dwóch
matki, a w razie braku numeru PESEL serię i nu-
egzemplarzach pacjentowi, jego przedstawicielowi
mer dokumentu potwierdzającego tożsamość,
ustawowemu albo osobie, o której mowa w ż 8 pkt 2.
oraz adres miejsca zamieszkania pacjenta;
ż 23. 1. W przypadku podjęcia decyzji o wykonaniu
5) kody resortowe komórek organizacyjnych, w któ-
sekcji zwłok historię choroby przekazuje się lekarzowi
rych pacjent przebywał;
mającemu wykonać sekcję.
6) rozpoznanie wstępne;
2. Lekarz wykonujący sekcję zwłok sporządza pro-
7) rozpoznanie przy wypisie;
tokół badania sekcyjnego z ustalonym rozpoznaniem
anatomopatologicznym, który jest przechowywany
8) określenie rodzaju leczenia, w tym istotne badania
przez podmiot wykonujący sekcję oraz dołączany do
diagnostyczne, wszystkie zabiegi i operacje;
historii choroby.
9) datę wypisu, a w przypadku zgonu pacjenta da-
3. W przypadku dokumentacji prowadzonej w po-
tę zgonu;
staci papierowej protokół badania sekcyjnego jest
sporządzany w dwóch egzemplarzach, z których jeden
10) adnotację o miejscu, do którego pacjent został wy-
jest przechowywany przez podmiot wykonujący sek-
pisany;
cję, a drugi jest dołączany do historii choroby.
11) adnotację o zleceniu transportu sanitarnego, jeżeli
4. Historię choroby wraz z protokołem badania
zostało wydane;
sekcyjnego przekazuje się lekarzowi prowadzącemu
lub lekarzowi wyznaczonemu przez lekarza kierujące- 12) adnotacje o okolicznościach, o których mowa
go oddziałem, w celu porównania rozpoznania klinicz- w art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r.
nego i epikryzy z rozpoznaniem anatomopatologicz- o zakładach opieki zdrowotnej;
Dziennik Ustaw Nr 252 17430 Poz. 1697
13) przyczyny zgonu, z podaniem ich numerów staty- 3. W przypadku gdy pacjent odmawia podpisania
stycznych określonych według Międzynarodowej adnotacji o braku zgody, o której mowa w ust. 1 pkt 12,
Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów informację o tym zamieszcza się w księdze.
Zdrowotnych Rewizja Dziesiąta;
ż 28. Lista oczekujących na udzielenie świadczenia
14) informację o ewentualnym pobraniu opłat na za-
zdrowotnego zawiera:
sadach określonych w odrębnych przepisach;
1) oznaczenie podmiotu, zgodnie z ż 10 ust. 1 pkt 1;
15) oznaczenie lekarza wypisującego, zgodnie z ż 10
ust. 1 pkt 3 lit. a d;
2) numer kolejny pacjenta;
16) numer karty depozytowej, zgodnie z przepisami
3) datę i godzinę dokonania wpisu;
wydanymi na podstawie art. 40 ustawy.
4) oznaczenie pacjenta, zgodnie z art. 25 pkt 1 lit. a, d
ż 27. 1. Księga odmów przyjęć i porad ambulato- i e ustawy;
ryjnych udzielanych w izbie przyjęć, opatrzona nume-
5) rozpoznanie lub powód przyjęcia;
rem księgi, zawiera:
1) oznaczenie podmiotu, zgodnie z ż 10 ust. 1 pkt 1;
6) numer telefonu lub oznaczenie innego sposobu
komunikacji z pacjentem, jego przedstawicielem
2) numer kolejny pacjenta w księdze;
ustawowym lub opiekunem;
3) imię i nazwisko, numer PESEL jeżeli został na-
7) termin udzielenia świadczenia zdrowotnego;
dany, w przypadku noworodka numer PESEL
matki, a w razie braku numeru PESEL serię i nu-
8) datę i przyczynę skreślenia;
mer dokumentu potwierdzającego tożsamość,
oraz adres miejsca zamieszkania pacjenta;
9) imię i nazwisko oraz podpis osoby dokonującej
wpisu.
4) oznaczenie lekarza kierującego, zgodnie z ż 10
ust. 1 pkt 3 lit. a d;
ż 29. Księga chorych oddziału, opatrzona nume-
rem księgi, zawiera:
5) datę zgłoszenia się pacjenta, ze wskazaniem roku,
miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie
1) oznaczenie podmiotu, zgodnie z ż 10 ust. 1 pkt 1;
24-godzinnym;
6) rozpoznanie ustalone przez lekarza kierującego
2) numer pacjenta w księdze;
albo adnotację o braku skierowania;
3) datę przyjęcia, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia
7) istotne dane z wywiadu lekarskiego i badania
oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;
przedmiotowego oraz wyniki wykonanych badań
diagnostycznych;
4) numer pacjenta w księdze głównej przyjęć i wypi-
sów;
8) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub
urazu;
5) imię i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta je-
żeli został nadany, w przypadku noworodka nu-
9) informację o udzielonych świadczeniach zdrowot-
mer PESEL matki, a w razie braku numeru PESEL
nych oraz produktach leczniczych wraz z dawko-
serię i numer dokumentu potwierdzającego toż-
waniem lub wyrobach medycznych, w ilościach
samość matki;
odpowiadających ilościom zapisanym na recep-
tach wydanych pacjentowi;
6) oznaczenie lekarza prowadzącego, zgodnie z ż 10
10) datę odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala, ze ust. 1 pkt 3 lit. a d;
wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny
7) datę i godzinę wypisu, przeniesienia do innego od-
i minuty w systemie 24-godzinnym;
działu albo zgonu pacjenta;
11) wskazanie powodu odmowy przyjęcia do szpitala;
8) rozpoznanie wstępne;
12) adnotację o braku zgody pacjenta na pobyt w szpi-
talu potwierdzoną jego podpisem albo podpisem
9) rozpoznanie przy wypisie albo adnotację o wysta-
jego przedstawiciela ustawowego;
wieniu karty zgonu;
13) adnotację o miejscu, do którego pacjent został
10) adnotację o miejscu, do którego pacjent został wy-
skierowany, wraz z adnotacją o zleceniu transpor-
pisany;
tu sanitarnego, jeżeli zostało wydane;
11) oznaczenie lekarza wypisującego, zgodnie z ż 10
14) oznaczenie lekarza, zgodnie z ż 10 ust. 1 pkt 3.
ust. 1 pkt 3 lit. a d.
2. W przypadku odmowy przyjęcia do szpitala pa-
cjent otrzymuje pisemną informację o rozpoznaniu
ż 30. Księga raportów lekarskich zawiera:
choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach
przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przy- 1) oznaczenie podmiotu, zgodnie z ż 10 ust. 1 pkt 1;
jęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowot-
nych oraz ewentualnych zaleceniach. 2) numer kolejny wpisu;
Dziennik Ustaw Nr 252 17431 Poz. 1697
3) datę sporządzenia raportu; 6) oznaczenie lekarza kierującego na zabieg albo ope-
rację, zgodnie z ż 10 ust. 1 pkt 3 lit. a d, a w przy-
4) treść raportu, w szczególności imię i nazwisko pa-
padku gdy kierującym jest inny podmiot także
cjenta, a w razie potrzeby inne dane pozwalające
oznaczenie tego podmiotu, zgodnie z ż 10 ust. 1
na ustalenie tożsamości pacjenta, opis zdarzenia,
pkt 1;
jego okoliczności i podjęte działania;
7) oznaczenie lekarza kwalifikującego pacjenta do za-
5) oznaczenie lekarza dokonującego wpisu, zgodnie
biegu albo operacji, zgodnie z ż 10 ust. 1 pkt 3
z ż 10 ust. 1 pkt 3.
lit. a d;
8) datę rozpoczęcia oraz zakończenia zabiegu albo
ż 31. Księga raportów pielęgniarskich zawiera:
operacji, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz
1) oznaczenie podmiotu, zgodnie z ż 10 ust. 1 pkt 1;
godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;
2) numer kolejny wpisu;
9) adnotacje o rodzaju i przebiegu zabiegu albo ope-
racji;
3) treść raportu, w szczególności imię i nazwisko pa-
cjenta, a w razie potrzeby inne dane pozwalające 10) szczegółowy opis zabiegu albo operacji wraz z roz-
na ustalenie tożsamości pacjenta, opis zdarzenia, poznaniem pooperacyjnym;
jego okoliczności i podjęte działania;
11) zlecone badania diagnostyczne;
4) statystykę oddziału, w tym liczbę osób przyjętych,
12) rodzaj znieczulenia zastosowanego u pacjenta i je-
wypisanych, zmarłych;
go szczegółowy opis oraz oznaczenie lekarza an-
5) datę sporządzenia raportu; estezjologa, zgodnie z ż 10 ust. 1 pkt 3;
13) oznaczenie osób wchodzących odpowiednio
6) oznaczenie pielęgniarki lub położnej dokonującej
w skład zespołu operacyjnego, zespołu zabiego-
wpisu, zgodnie z ż 10 ust. 1 pkt 3.
wego, zespołu anestezjologicznego, zgodnie z ż 10
ust. 1 pkt 3, z wyszczególnieniem osoby kierującej
ż 32. Księga zabiegów zawiera:
wykonaniem operacji albo zabiegu.
1) oznaczenie podmiotu, zgodnie z ż 10 ust. 1 pkt 1;
ż 34. Księga bloku porodowego albo sali porodo-
2) numer kolejny pacjenta w księdze;
wej zawiera:
3) datę wykonania zabiegu;
1) oznaczenie podmiotu, zgodnie z ż 10 ust. 1 pkt 1;
4) imię i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta je- 2) numer kolejny pacjentki w księdze;
żeli został nadany, w przypadku noworodka nu-
3) imię i nazwisko oraz numer PESEL pacjentki,
mer PESEL matki, a w razie braku numeru PESEL
a w razie braku numeru PESEL serię i numer
serię i numer dokumentu potwierdzającego toż-
dokumentu potwierdzającego tożsamość;
samość;
4) oznaczenie grupy krwi i czynnika Rh pacjentki;
5) oznaczenie lekarza zlecającego zabieg, zgodnie
z ż 10 ust. 1 pkt 3 lit. a d, a w przypadku gdy zle-
5) kod resortowy komórki organizacyjnej, w której
cającym jest inny podmiot także oznaczenie te-
pacjentka przebywała;
go podmiotu, zgodnie z ż 10 ust. 1 pkt 1;
6) rozpoznanie wstępne i ostateczne;
6) adnotację o rodzaju zabiegu i jego przebiegu;
7) informację o zastosowanych produktach leczni-
7) oznaczenie lekarza albo innej osoby uprawnionej czych;
do udzielania świadczeń zdrowotnych wykonują-
8) określenie rodzaju znieczulenia zastosowanego
cej zabieg, zgodnie z ż 10 ust. 1 pkt 3.
u pacjentki, jeżeli było wykonane, i jego szczegóło-
wy opis oraz oznaczenie lekarza anestezjologa,
ż 33. Księga bloku operacyjnego albo sali opera-
zgodnie z ż 10 ust. 1 pkt 3;
cyjnej zawiera:
9) datę przyjęcia pacjentki na blok porodowy albo sa-
1) oznaczenie podmiotu, zgodnie z ż 10 ust. 1 pkt 1;
lę porodową, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia
oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;
2) numer kolejny pacjenta w księdze;
10) datę porodu, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia
3) imię i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta je-
oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;
żeli został nadany, w przypadku noworodka nu-
mer PESEL matki, a w razie braku numeru PESEL
11) czas trwania poszczególnych okresów porodu;
serię i numer dokumentu potwierdzającego toż-
12) szczegółowy opis przebiegu porodu;
samość;
13) datę wypisania pacjentki z bloku porodowego albo
4) kod resortowy komórki organizacyjnej, w której
sali porodowej, ze wskazaniem roku, miesiąca,
pacjent przebywał;
dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzin-
5) rozpoznanie przedoperacyjne; nym;
Dziennik Ustaw Nr 252 17432 Poz. 1697
14) adnotację o miejscu, do którego pacjentka została nych świadczeń zdrowotnych w odpowiednim stałym
wypisana z bloku porodowego albo sali porodo- pomieszczeniu, stosuje się odpowiednio przepisy ż 13
wej; ust. 1, ż 14, 15, 17 20, 22, 24 26 i 28 31, z zastrze-
żeniem, że dokumentacja jest sporządzana przez oso-
15) oznaczenie lekarza albo położnej przyjmującej po-
by uprawnione do udzielania świadczeń zdrowotnych
ród, zgodnie z ż 10 ust. 1 pkt 3.
w tym zakładzie.
ż 35. 1. Księga noworodków zawiera:
2. Do prowadzenia dokumentacji w zakładach lecz-
nictwa uzdrowiskowego stosuje się odpowiednio
1) oznaczenie podmiotu, zgodnie z ż 10 ust. 1 pkt 1;
przepisy ż 12, 15, 22, 24 26, 28 32 i 36.
2) numer kolejny noworodka w księdze;
ż 38. 1. Zakład opieki zdrowotnej lub jego komórka
organizacyjna, w której czas pobytu pacjenta niezbęd-
3) imię i nazwisko oraz numer PESEL matki nowo-
ny do udzielenia świadczenia zdrowotnego nie prze-
rodka, a w razie braku numeru PESEL serię i nu-
kracza 24 godzin, sporządza i prowadzi:
mer dokumentu potwierdzającego tożsamość;
1) dokumentację indywidualną wewnętrzną w formie
4) datę urodzenia noworodka, ze wskazaniem roku,
historii choroby;
miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie
24-godzinnym;
2) dokumentację zbiorczą w formie:
5) dane dotyczące noworodka:
a) księgi głównej przyjęć i wypisów,
a) płeć,
b) listy oczekujących na udzielenie świadczenia
zdrowotnego,
b) masę ciała,
c) księgi chorych oddziału,
c) długość ciała,
d) księgi zabiegów,
d) ocenę według skali Apgar;
e) księgi bloku operacyjnego lub sali operacyjnej.
6) datę wypisu noworodka, a w przypadku zgonu
datę zgonu, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia
2. W przypadku, o którym mowa w ust. 1, do histo-
oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym
rii choroby dołącza się dokumenty dodatkowe,
oraz przyczynę zgonu.
w szczególności:
2. W księdze noworodków wpisuje się noworodki
1) kartę obserwacji;
urodzone w szpitalu.
2) kartę gorączkową;
ż 36. Księga pracowni diagnostycznej zawiera:
3) kartę zleceń lekarskich;
1) oznaczenie podmiotu, zgodnie z ż 10 ust. 1 pkt 1;
4) kartę przebiegu znieczulenia, jeżeli było wykonane
w związku z udzielonymi świadczeniami zdrowot-
2) numer kolejny pacjenta w księdze;
nymi;
3) datę wpisu i datę wykonania badania;
5) wyniki badań diagnostycznych;
4) imię i nazwisko, numer PESEL pacjenta jeżeli
6) protokół operacyjny, jeżeli była wykonana opera-
został nadany, w przypadku noworodka numer
cja.
PESEL matki, a w razie braku numeru PESEL se-
rię i numer dokumentu potwierdzającego tożsa-
3. Przepisy ż 13 18, 22, 23, 25, 26, 28 33 i 36 sto-
mość matki, oraz adres miejsca zamieszkania pa-
suje się odpowiednio.
cjenta;
ż 39. Do dokumentowania porad ambulatoryjnych
5) kod resortowy komórki organizacyjnej zlecającej
udzielanych w poradni szpitala stosuje się odpowied-
badanie, a w przypadku gdy zlecającym jest inny
podmiot także oznaczenie tego podmiotu, zgod- nio przepisy ż 28 i 40 45.
nie z ż 10 ust. 1 pkt 1;
ż 40. Zakład opieki zdrowotnej udzielający świad-
6) oznaczenie lekarza zlecającego badanie, zgodnie
czeń zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych
z ż 10 ust. 1 pkt 3 lit. a d;
sporządza i prowadzi:
7) adnotację o rodzaju badania;
1) dokumentację indywidualną wewnętrzną w formie
historii zdrowia i choroby;
8) oznaczenie osoby wykonującej badanie, zgodnie
z ż 10 ust. 1 pkt 3. 2) dokumentację indywidualną zewnętrzną, o której
mowa w ż 2 ust. 4 pkt 1 4;
ż 37. 1. Do prowadzenia dokumentacji w zakładzie
3) dokumentację zbiorczą w formie:
opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opie-
kuńczym, zakładzie rehabilitacji leczniczej lub innym
a) księgi przyjęć,
zakładzie przeznaczonym dla osób, których stan zdro-
wia wymaga udzielania całodobowych lub całodzien- b) kartoteki środowisk epidemiologicznych,
Dziennik Ustaw Nr 252 17433 Poz. 1697
c) księgi pracowni diagnostycznej, 4. Historia zdrowia i choroby w części dotyczącej
porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych zawiera:
d) księgi zabiegów prowadzonej odrębnie dla każ-
dego gabinetu zabiegowego,
1) datę porady ambulatoryjnej lub wizyty domowej;
e) księgi porad ambulatoryjnych dla nocnej i świą-
2) dane z wywiadu i badania przedmiotowego;
tecznej pomocy lekarskiej i pielęgniarskiej.
3) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub
ż 41. 1. Historię zdrowia i choroby zakłada się przy urazu;
udzielaniu świadczenia zdrowotnego po raz pierwszy
4) informację o zleconych badaniach diagnostycz-
pacjentowi dotychczas niezarejestrowanemu w zakła-
nych lub konsultacjach;
dzie opieki zdrowotnej, o którym mowa w ż 40.
5) adnotacje o zaleconych zabiegach oraz produktach
2. Jeżeli jest to uzasadnione rodzajem udzielanych
leczniczych wraz z dawkowaniem lub wyrobach
świadczeń zdrowotnych, historię zdrowia i choroby
medycznych, w ilościach odpowiadających iloś-
zakłada się również w określonej komórce organiza-
ciom zapisanym na receptach wydanych pacjento-
cyjnej zakładu opieki zdrowotnej, o którym mowa
wi;
w ż 40.
6) oryginał lub kopię wyników badań diagnostycz-
ż 42. 1. Historia zdrowia i choroby zawiera dane nych lub konsultacji lub ich dokładny opis;
określone w ż 10 ust. 1 pkt 1 4 oraz dodatkowo infor-
7) opis udzielonych świadczeń zdrowotnych;
macje dotyczące:
8) adnotacje o orzeczonym okresie czasowej niezdol-
1) ogólnego stanu zdrowia, chorób, problemów zdro-
ności do pracy;
wotnych lub urazów;
9) oznaczenie lekarza, zgodnie z ż 10 ust. 1 pkt 3.
2) porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych;
3) opieki środowiskowej, w tym wizyt patronażo-
5. Historia zdrowia i choroby w części dotyczącej
wych.
opieki środowiskowej zawiera:
1) opis środowiska epidemiologicznego;
2. W przypadku gdy pacjent posiada szczególne
uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej, o któ-
2) datę rozpoczęcia i zakończenia opieki pielęgniar-
rych mowa w art. 43 46 ustawy z dnia 27 sierpnia
skiej lub położniczej;
2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowa-
nych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164,
3) rodzaj i zakres czynności pielęgniarki lub położnej
poz. 1027, z pózn. zm.3)), w historii zdrowia i choroby
dotyczących pacjenta i jego środowiska, w szcze-
zamieszcza się adnotację o tym fakcie, wraz z nume-
gólności rozpoznanie problemów pielęgnacyjnych
rem dokumentu potwierdzającego przysługujące
i psychospołecznych, plan opieki pielęgniarskiej
uprawnienia.
lub położniczej oraz adnotacje związane z wykony-
waniem czynności, w tym wynikających ze zleceń
3. Historia zdrowia i choroby w części dotyczącej
lekarskich;
ogólnego stanu zdrowia, chorób, problemów zdro-
wotnych lub urazów zawiera w szczególności infor- 4) oznaczenie pielęgniarki środowiskowej lub położ-
macje o: nej, zgodnie z ż 10 ust. 1 pkt 3.
1) przebytych chorobach;
6. Do historii zdrowia i choroby dołącza się kopie
kart informacyjnych z leczenia szpitalnego oraz odpisy
2) chorobach przewlekłych;
lub kopie innej dokumentacji udostępnione przez pa-
cjenta.
3) pobytach w szpitalu;
4) zabiegach lub operacjach;
ż 43. 1. Podmiot sprawujący opiekę nad kobietą
ciężarną prowadzi kartę przebiegu ciąży, która zawiera
5) szczepieniach i stosowanych surowicach;
dane określone w ż 10 ust. 1 pkt 1 4 oraz dodatko-
wo:
6) uczuleniach;
1) informacje o ogólnym stanie zdrowia;
7) obciążeniach dziedzicznych.
2) informacje o poradach ambulatoryjnych lub wizy-
3)
Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały
tach domowych.
ogłoszone w Dz. U. z 2008 r. Nr 216, poz. 1367, Nr 225,
poz. 1486, Nr 227, poz. 1505, Nr 234, poz. 1570 i Nr 237,
2. Karta przebiegu ciąży w części dotyczącej ogól-
poz. 1654, z 2009 r. Nr 6, poz. 33, Nr 22, poz. 120, Nr 26,
nego stanu zdrowia zawiera informacje, o których mo-
poz. 157, Nr 38, poz. 299, Nr 92, poz. 753, Nr 97, poz. 800,
Nr 98, poz. 817, Nr 111, poz. 918, Nr 118, poz. 989, Nr 157, wa w ż 42 ust. 3, oraz dodatkowo:
poz. 1241, Nr 161, poz. 1278 i Nr 178, poz. 1374 oraz
z 2010 r. Nr 50, poz. 301, Nr 107, poz. 679, Nr 125, poz. 842, 1) oznaczenie grupy krwi;
Nr 127, poz. 857, Nr 165, poz. 1116, Nr 182, poz. 1228,
Nr 205, poz. 1363, Nr 225, poz. 1465 i Nr 238, poz. 1578. 2) datę ostatniej miesiączki;
Dziennik Ustaw Nr 252 17434 Poz. 1697
3) przybliżony termin porodu; 5) ocenę warunków socjalnych w środowisku, jeżeli
mogą mieć znaczenie dla stanu zdrowia pacjenta.
4) wynik pomiaru masy ciała przed ciążą lub w mo-
mencie rozpoznania ciąży;
ż 46. Żłobek prowadzi dokumentację zbiorczą
w formie księgi dzieci objętych opieką, która zawiera:
5) wzrost;
1) oznaczenie podmiotu, zgodnie z ż 10 ust. 1 pkt 1;
6) liczbę poprzednich ciąż i porodów, w tym liczbę
dzieci żywo urodzonych lub martwo urodzonych;
2) imię i nazwisko dziecka;
7) czynniki ryzyka dla przebiegu ciąży i porodu,
3) datę urodzenia dziecka;
z uwzględnieniem powikłań ciąż i porodów prze-
bytych;
4) adres zamieszkania dziecka;
8) opis wyniku badania ginekologicznego w momen-
5) imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego
cie rozpoznania ciąży;
dziecka;
9) datę rozpoznania ciąży datę pierwszej wizyty
6) adres zamieszkania i numer telefonu przedstawi-
w związku z ciążą;
ciela ustawowego dziecka lub upoważnionej przez
10) wyniki badań diagnostycznych zleconych w związ- niego osoby;
ku z zajściem w ciążę.
7) informacje związane ze stanem zdrowia dziecka
niezbędne ze względu na sprawowaną opiekę.
3. Karta przebiegu ciąży w części dotyczącej porad
ambulatoryjnych lub wizyt domowych zawiera infor-
ż 47. Do księgi pracowni diagnostycznej sporzą-
macje, o których mowa w ż 42 ust. 4, oraz dodatkowo:
dzanej i prowadzonej przez zakład opieki zdrowotnej
1) każdorazowo wynik pomiaru masy ciała;
udzielający świadczeń zdrowotnych w warunkach am-
bulatoryjnych stosuje się odpowiednio przepis ż 36.
2) dokonaną każdorazowo ocenę czynników ryzyka
dla przebiegu ciąży i porodu;
ż 48. Do księgi zabiegów sporządzanej i prowadzo-
nej przez zakład opieki zdrowotnej udzielający świad-
3) kwalifikację do odpowiedniego poziomu opieki
czeń zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych sto-
perinatalnej.
suje się odpowiednio przepis ż 32.
ż 44. Księga przyjęć, opatrzona numerem księgi,
ż 49. Dysponent zespołów ratownictwa medyczne-
zawiera:
go sporządza i prowadzi:
1) oznaczenie podmiotu, zgodnie z ż 10 ust. 1 pkt 1;
1) dokumentację zbiorczą w formie księgi dysponen-
ta zespołów ratownictwa medycznego;
2) numer kolejny wpisu;
2) dokumentację indywidualną w formie karty zlece-
3) datę i godzinę zgłoszenia się pacjenta;
nia wyjazdu zespołu ratownictwa medycznego,
4) imię i nazwisko, numer PESEL jeżeli został na- karty medycznych czynności ratunkowych albo
dany, w przypadku noworodka numer PESEL
karty medycznej lotniczego zespołu ratownictwa
matki, a w razie braku numeru PESEL serię i nu-
medycznego.
mer dokumentu potwierdzającego tożsamość,
oraz adres miejsca zamieszkania pacjenta;
ż 50. Księga dysponenta zespołów ratownictwa
medycznego, opatrzona numerem księgi, zawiera:
5) oznaczenie osoby udzielającej świadczenia zdro-
wotnego, zgodnie z ż 10 ust. 1 pkt 3 lit. a d;
1) oznaczenie podmiotu, zgodnie z ż 10 ust. 1 pkt 1;
6) rodzaj udzielonego świadczenia zdrowotnego;
2) datę wezwania, ze wskazaniem roku, miesiąca,
dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzin-
7) imię i nazwisko oraz podpis osoby dokonującej
nym;
wpisu.
3) oznaczenie miejsca zdarzenia;
ż 45. Kartoteka środowisk epidemiologicznych za-
wiera: 4) wskazanie przyczyny wezwania (objawy);
1) oznaczenie podmiotu, zgodnie z ż 10 ust. 1 pkt 1; 5) oznaczenie wzywającego;
2) oznaczenie pacjenta, zgodnie z art. 25 pkt 1 usta- 6) oznaczenie pacjenta, zgodnie z art. 25 pkt 1 usta-
wy; wy, i jego numer telefonu, jeżeli są znane;
3) oznaczenie środowiska epidemiologicznego, 7) oznaczenie zespołu ratownictwa medycznego, któ-
w szczególności opis środowiska epidemiologicz- ry został zadysponowany na miejsce zdarzenia
nego i adres; (podstawowy albo specjalistyczny);
4) dane osób zamieszkujących wspólnie z pacjentem, 8) oznaczenie godziny i minuty w systemie 24-go-
w szczególności ich nazwiska i imiona oraz daty dzinnym przekazania zlecenia zespołowi ratownic-
urodzenia; twa medycznego;
Dziennik Ustaw Nr 252 17435 Poz. 1697
9) oznaczenie godziny i minuty w systemie 24-go- 4. Do karty zlecenia dołącza się zlecenie lekarza.
dzinnym wyjazdu zespołu ratownictwa medyczne-
go na miejsce zdarzenia;
ż 56. 1. Zakład rehabilitacji leczniczej prowadzi do-
kumentację:
10) informację o zaleceniach co do dalszego postępo-
wania w razie odmowy wysłania zespołu ratownic-
1) zbiorczą w formie księgi zabiegów leczniczych;
twa medycznego;
2) indywidualną w formie karty pacjenta.
11) imię i nazwisko lub kod przyjmującego wezwanie
oraz jego podpis.
2. Księga zabiegów leczniczych, opatrzona nume-
rem księgi, zawiera:
ż 51. Wzór karty zlecenia wyjazdu zespołu ratow-
nictwa medycznego określa załącznik nr 3 do rozpo-
1) oznaczenie podmiotu, zgodnie z ż 10 ust. 1 pkt 1;
rządzenia.
2) numer kolejny pacjenta w księdze;
ż 52. 1. Wzór karty medycznych czynności ratun-
kowych określa załącznik nr 4 do rozporządzenia. 3) imię i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta je-
żeli został nadany, w przypadku noworodka nu-
2. Karta medycznych czynności ratunkowych jest mer PESEL matki, a w razie braku numeru PESEL
wystawiana w dwóch egzemplarzach, z których jeden
serię i numer dokumentu potwierdzającego toż-
jest wydawany pacjentowi albo jego przedstawicielo- samość;
wi ustawowemu, a w przypadku przewiezienia pacjen-
4) datę zabiegu leczniczego;
ta do zakładu opieki zdrowotnej jest przekazywany
do tego zakładu.
5) rodzaj wykonanego zabiegu leczniczego.
ż 53. Wzór karty medycznej lotniczego zespołu ra-
townictwa medycznego określa załącznik nr 5 do roz- 3. Karta pacjenta zawiera informacje wymienione
porządzenia. w ust. 2 oraz dodatkowo:
1) dane o programie rehabilitacji i jego wykonaniu;
ż 54. Pracownia diagnostyczna będąca odrębnym
zakładem opieki zdrowotnej prowadzi księgę pracow-
2) oznaczenie lekarza zlecającego zabieg leczniczy,
ni diagnostycznej zgodnie z ż 36.
zgodnie z ż 10 ust. 1 pkt 3 lit. a d;
ż 55. 1. Pracownia protetyki stomatologicznej i or-
3) oznaczenie osób wchodzących w skład zespołu
todoncji prowadzi dokumentację:
wykonującego zabieg leczniczy, zgodnie z ż 10
ust. 1 pkt 3.
1) zbiorczą w formie księgi pracowni;
2) indywidualną w formie karty zlecenia.
4. Do karty pacjenta dołącza się zlecenie lekarza
zlecającego zabieg leczniczy.
2. Księga pracowni, opatrzona numerem księgi,
zawiera:
Rozdział 3
1) oznaczenie podmiotu, zgodnie z ż 10 ust. 1 pkt 1;
Dokumentacja prowadzona przez lekarza
udzielającego świadczeń zdrowotnych w ramach
2) oznaczenie pacjenta, zgodnie z art. 25 pkt 1 usta-
indywidualnej praktyki lekarskiej, indywidualnej
wy;
specjalistycznej praktyki lekarskiej albo grupowej
3) oznaczenie lekarza zlecającego, zgodnie z ż 10
praktyki lekarskiej
ust. 1 pkt 3 lit. a, b i d;
ż 57. Lekarz udzielający świadczeń zdrowotnych
4) datę przyjęcia zlecenia i datę jego zakończenia;
w ramach indywidualnej praktyki lekarskiej, indywi-
dualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej albo gru-
5) rodzaj zleconej pracy;
powej praktyki lekarskiej, zwanych dalej praktyką le-
6) oznaczenie osoby wykonującej zlecenie, zgodnie karską , prowadzi dokumentację indywidualną.
z ż 10 ust. 1 pkt 3.
ż 58. Dokumentacja, o której mowa w ż 57, obej-
3. Karta zlecenia zawiera informacje wymienione
muje dokumentację:
w ust. 2 oraz dodatkowo:
1) wewnętrzną w formie:
1) opis zleconej pracy, w tym diagram zębowy;
a) historii zdrowia i choroby lub karty noworodka,
2) dane o użytych materiałach;
b) karty obserwacji przebiegu porodu;
3) oznaczenie osoby wykonującej zlecenie, zgodnie
2) zewnętrzną w formie skierowania do szpitala lub
z ż 10 ust. 1 pkt 3;
innego podmiotu, skierowania na badania diagno-
4) oznaczenie kierownika pracowni, zgodnie z ż 10 styczne lub konsultacje, karty przebiegu ciąży, za-
ust. 1 pkt 3. świadczenia, orzeczenia lub opinii lekarskiej.
Dziennik Ustaw Nr 252 17436 Poz. 1697
ż 59. 1. Historię zdrowia i choroby zakłada się przy 2) zewnętrzną w formie opinii, zaświadczenia oraz in-
udzielaniu świadczenia zdrowotnego po raz pierwszy. nych dokumentów o podobnym charakterze i prze-
znaczeniu, sporządzanych na wniosek pacjenta lub
2. Historia zdrowia i choroby zawiera dane okreś- innych uprawnionych podmiotów.
lone w ż 10 ust. 1 pkt 1 4 oraz dodatkowo:
ż 63. Położna udzielająca świadczeń zdrowotnych
1) informacje o ogólnym stanie zdrowia, chorobach,
w ramach indywidualnej praktyki położnej, indywidu-
problemach zdrowotnych lub urazach pacjenta;
alnej specjalistycznej praktyki położnej albo grupowej
2) informacje o poradach ambulatoryjnych lub wizy- praktyki położnej, zwanych dalej praktyką położnej ,
prowadzi dokumentację indywidualną:
tach domowych;
1) wewnętrzną w formie:
3) ocenę środowiskową.
a) karty indywidualnej opieki prowadzonej przez
3. Historia zdrowia i choroby w części dotyczącej
położną,
ogólnego stanu zdrowia, chorób, problemów zdro-
b) karty wizyty patronażowej,
wotnych lub urazów zawiera informacje, o których
mowa w ż 42 ust. 3.
c) karty obserwacji przebiegu porodu;
2) zewnętrzną w formie karty przebiegu ciąży, opinii,
4. Historia zdrowia i choroby w części dotyczącej
zaświadczenia, skierowania na badania diagno-
porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych zawiera
styczne, książeczki zdrowia dziecka oraz innych
informacje, o których mowa w ż 42 ust. 4.
dokumentów o podobnym charakterze i przezna-
5. Historia zdrowia i choroby w części dotyczącej czeniu, sporządzanych na wniosek pacjenta lub
oceny środowiskowej zawiera informacje uzyskane na innych uprawnionych podmiotów.
podstawie wywiadu, w tym dotyczące:
ż 64. Kartę indywidualnej opieki pielęgniarskiej,
1) zawodu wykonywanego przez pacjenta oraz za-
kartę indywidualnej opieki prowadzonej przez położ-
grożenia w środowisku pracy, orzeczeniu o zali-
ną, kartę wizyty patronażowej i kartę wywiadu środo-
czeniu do stopnia niepełnosprawności albo innych
wiskowo-rodzinnego zakłada się przy udzielaniu
orzeczeniach traktowanych na równi z tym orze-
świadczenia zdrowotnego po raz pierwszy.
czeniem,
ż 65. 1. Dokumentacja, o której mowa w ż 62 pkt 1
2) zagrożeń zdrowia w miejscu zamieszkania
oraz w ż 63 pkt 1 lit. a i b, zawiera dane określone
jeżeli mają znaczenie dla oceny stanu zdrowia pa- w ż 10 ust. 1 pkt 1 4 oraz dodatkowo:
cjenta.
1) informacje dotyczące stanu zdrowia, chorób oraz
problemów zdrowotnych pacjenta;
6. Przepis ż 42 ust. 2 stosuje się.
2) informacje dotyczące porad ambulatoryjnych lub
ż 60. W przypadku przyjmowania porodu przez le-
wizyt domowych;
karza udzielającego świadczeń zdrowotnych w ramach
praktyki lekarskiej stosuje się odpowiednio przepisy 3) informacje dotyczące oceny środowiskowej;
ż 16 i 21.
4) oznaczenie lekarza, zgodnie z ż 10 ust. 1 pkt 3
lit. a d, w przypadku wykonywania zleceń lekar-
ż 61. Do prowadzenia przez lekarza udzielającego
skich.
świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki lekarskiej
karty przebiegu ciąży stosuje się odpowiednio przepis
2. Dokumentacja, o której mowa w ust. 1, w części
ż 43.
dotyczącej ogólnego stanu zdrowia, chorób oraz prob-
lemów zdrowotnych zawiera informacje, o których
Rozdział 4
mowa w ż 42 ust. 3.
Dokumentacja prowadzona przez pielęgniarkę
i położną udzielającą świadczeń zdrowotnych 3. Dokumentacja, o której mowa w ust. 1, w części
w ramach indywidualnej praktyki pielęgniarki, dotyczącej porad ambulatoryjnych lub wizyt domo-
położnej, indywidualnej specjalistycznej praktyki wych zawiera informacje, o których mowa w ż 42
pielęgniarki, położnej albo grupowej praktyki ust. 4 pkt 1 3 i 7.
pielęgniarki, położnej
4. Dokumentacja, o której mowa w ust. 1, w części
ż 62. Pielęgniarka udzielająca świadczeń zdrowot- dotyczącej oceny środowiskowej zawiera informacje
nych w ramach indywidualnej praktyki pielęgniarki,
uzyskane na podstawie przeprowadzonego wywiadu.
indywidualnej specjalistycznej praktyki pielęgniarki
albo grupowej praktyki pielęgniarki, zwanych dalej
ż 66. W przypadku przyjmowania porodu przez po-
praktyką pielęgniarki , prowadzi dokumentację indy- łożną udzielającą świadczeń zdrowotnych w ramach
widualną:
praktyki położnej stosuje się odpowiednio przepisy
ż 16 i 21.
1) wewnętrzną w formie:
a) karty indywidualnej opieki pielęgniarskiej, ż 67. Do prowadzenia przez położną udzielającą
świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki położnej
b) karty wywiadu środowiskowo-rodzinnego,
karty przebiegu ciąży stosuje się odpowiednio prze-
c) karty wizyty patronażowej; pis ż 43.
Dziennik Ustaw Nr 252 17437 Poz. 1697
Rozdział 5 2) adnotację o przeprowadzeniu testów przesiewo-
wych;
Dokumentacja prowadzona przez lekarza
3) informacje o działaniach profilaktycznych.
podstawowej opieki zdrowotnej, pielęgniarkę lub
higienistkę szkolną udzielających świadczeń
Rozdział 6
zdrowotnych uczniom
Przechowywanie dokumentacji
ż 68. 1. Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej
udzielający świadczeń zdrowotnych uczniom prowa-
ż 72. 1. Dokumentacja wewnętrzna jest przecho-
dzi dokumentację indywidualną w formie karty profi-
wywana przez podmiot, który ją sporządził.
laktycznego badania lekarskiego ucznia.
2. Dokumentacja zewnętrzna w postaci zleceń lub
2. Pielęgniarka lub higienistka szkolna udzielająca
skierowań jest przechowywana przez podmiot, który
świadczeń zdrowotnych uczniom prowadzi indywi-
zrealizował zlecone świadczenie zdrowotne.
dualną dokumentację ucznia oraz dokumentację zbior-
czą odnoszącą się do uczniów uczęszczających do jed-
ż 73. Podmiot zapewnia odpowiednie warunki za-
nej klasy.
bezpieczające dokumentację przed zniszczeniem,
uszkodzeniem lub utratą i dostępem osób nieupoważ-
ż 69. Karta profilaktycznego badania lekarskiego
nionych, a także umożliwiające jej wykorzystanie bez
ucznia zawiera dane określone w ż 10 ust. 1 pkt 1 4
zbędnej zwłoki.
oraz dodatkowo:
1) informacje dotyczące stanu zdrowia i istotnych
ż 74. Miejsce przechowywania bieżącej dokumen-
chorób oraz problemów zdrowotnych ucznia,
tacji wewnętrznej określa podmiot, a w zakładzie opie-
w szczególności występujących w okresie 12 mie- ki zdrowotnej kierownicy poszczególnych komórek
sięcy przed badaniem;
organizacyjnych tego zakładu w porozumieniu z kie-
rownikiem zakładu.
2) informacje o problemach zgłaszanych przez przed-
stawiciela ustawowego ucznia;
ż 75. 1. Dokumentacja indywidualna wewnętrzna
przewidziana do zniszczenia może zostać wydana na
3) informacje wychowawcy ucznia mające istotne
wniosek pacjenta, jego przedstawiciela ustawowego
znaczenie dla oceny stanu zdrowia, w szczególno-
albo osoby, o której mowa w ż 8 pkt 2, za pokwitowa-
ści o zachowaniu ucznia, osiąganych wynikach
niem.
w nauce, wykazywanych uzdolnieniach, sprawno-
ści fizycznej, absencji szkolnej, relacji z rówieśni-
2. Do postępowania z dokumentacją będącą mate-
kami, ewentualnych problemów szkolnych;
riałem archiwalnym w rozumieniu ustawy z dnia
4) informacje pielęgniarki lub higienistki szkolnej
14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym
o uczniu, w szczególności wyniki testów przesie- i archiwach (Dz. U. z 2006 r. Nr 97, poz. 673, z pózn.
wowych oraz informacje dotyczące wysokości
zm.4)) stosuje się przepisy wydane na podstawie art. 5
i masy ciała ucznia, funkcjonowania narządu wzro- ust. 2 i 2b tej ustawy.
ku i słuchu, rozwoju układu ruchu, ciśnienia tętni-
ż 76. 1. W przypadku likwidacji zakładu opieki zdro-
czego krwi;
wotnej miejsce przechowywania dokumentacji okreś-
5) wyniki badania lekarskiego ucznia, w szczególno-
la:
ści dotyczące wzrastania i rozwoju ucznia, stanu
odżywienia, dojrzewania płciowego według skali 1) podmiot, który utworzył zakład;
Tannera od klasy III szkoły podstawowej, rozwoju
2) organ prowadzący rejestr zakładów opieki zdro-
psychospołecznego, funkcjonowania układów
wotnej, w przypadku gdy wykreślenie zakładu z re-
i narządów, stwierdzone problemy zdrowotne;
jestru nastąpiło w trybie i na zasadach określonych
6) zalecenia dotyczące udziału ucznia w zajęciach wy-
w art. 15 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakła-
chowania fizycznego i ewentualnych ogranicze-
dach opieki zdrowotnej.
niach w tym zakresie oraz inne zalecenia lekarza
podstawowej opieki zdrowotnej. 2. Jeżeli zadania zlikwidowanego zakładu opieki
zdrowotnej przejmuje inny podmiot, podmiot ten
ż 70. Indywidualna dokumentacja ucznia zawiera przejmuje dokumentację tego zakładu.
dane określone w ż 10 ust. 1 pkt 1 4 oraz dodatko-
ż 77. W przypadku zaprzestania wykonywania za-
wo:
wodu lekarza w ramach praktyki lekarskiej albo zawo-
1) informacje o przebytych chorobach i problemach
du pielęgniarki albo położnej w ramach praktyki pie-
zdrowotnych ucznia;
lęgniarki, położnej, odpowiednio lekarz, pielęgniarka
albo położna wydają dokumentację na wniosek
2) informacje o innych problemach mających wpływ
uprawnionych podmiotów, za pokwitowaniem.
na zdrowie ucznia;
3) wyniki przeprowadzanych testów przesiewowych. 4)
Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały
ogłoszone w Dz. U. z 2006 r. Nr 104, poz. 708, Nr 170,
ż 71. Dokumentacja zbiorcza uczniów uczęszczają- poz. 1217 i Nr 220, poz. 1600, z 2007 r. Nr 64, poz. 426,
cych do jednej klasy zawiera: z 2008 r. Nr 227, poz. 1505, z 2009 r. Nr 39, poz. 307 i Nr 166,
poz. 1317 oraz z 2010 r. Nr 40, poz. 230, Nr 47, poz. 278
1) imiona i nazwiska uczniów i daty urodzenia; i Nr 182, poz. 1228.
Dziennik Ustaw Nr 252 17438 Poz. 1697
Rozdział 7 ż 82. Utrwalenie dokumentacji prowadzonej w po-
staci elektronicznej polega na zastosowaniu odpo-
wiednich do ilości danych i zastosowanej technologii
Udostępnianie dokumentacji
rozwiązań technicznych zapewniających przechowy-
wanie, używalność i wiarygodność dokumentacji znaj-
ż 78. 1. Podmiot udostępnia dokumentację pod-
dującej się w systemie informatycznym co najmniej
miotom i organom uprawnionym bez zbędnej zwłoki.
do upływu okresu przechowywania dokumentacji.
2. W przypadku udostępnienia dokumentacji
ż 83. 1. Udostępnianie dokumentacji prowadzonej
w sposób określony w art. 27 pkt 3 ustawy należy po-
w postaci elektronicznej następuje przez:
zostawić kopię lub pełny odpis wydanej dokumenta-
cji.
1) przekazanie informatycznego nośnika danych z za-
pisaną dokumentacją;
ż 79. W przypadku gdy udostępnienie dokumenta-
cji nie jest możliwe, odmowa wymaga zachowania 2) dokonanie elektronicznej transmisji dokumentacji;
formy pisemnej oraz podania przyczyny.
3) przekazanie papierowych wydruków na żądanie
uprawnionych podmiotów lub organów.
Rozdział 8
2. Dokumentację prowadzoną w postaci elektro-
Szczególne wymagania dotyczące dokumentacji
nicznej udostępnia się z zachowaniem jej integralno-
prowadzonej w postaci elektronicznej
ści oraz ochrony danych osobowych.
ż 80. Dokumentacja może być prowadzona w po-
3. W przypadku gdy dokumentacja prowadzona
staci elektronicznej, pod warunkiem prowadzenia jej
w postaci elektronicznej jest udostępniana w postaci
w systemie teleinformatycznym zapewniającym:
papierowych wydruków, osoba upoważniona przez
podmiot potwierdza ich zgodność z dokumentacją
1) zabezpieczenie dokumentacji przed uszkodzeniem
w postaci elektronicznej i opatruje swoim oznacze-
lub utratą;
niem, zgodnie z ż 10 ust. 1 pkt 3. Dokumentacja wy-
2) zachowanie integralności i wiarygodności doku- drukowana powinna umożliwiać identyfikację osoby
mentacji; udzielającej świadczeń zdrowotnych, zgodnie z ż 10
ust. 2.
3) stały dostęp do dokumentacji dla osób uprawnio-
nych oraz zabezpieczenie przed dostępem osób
4. Do udostępniania dokumentacji w trybie okreś-
nieuprawnionych;
lonym w ż 75 ust. 1 i ż 77 stosuje się odpowiednio
przepisy ust. 1 3.
4) identyfikację osoby udzielającej świadczeń zdro-
wotnych i rejestrowanych przez nią zmian, w szcze-
ż 84. W przypadku przeniesienia dokumentacji do
gólności dla odpowiednich rodzajów dokumenta-
innego systemu teleinformatycznego, do przeniesio-
cji przyporządkowanie cech informacyjnych, zgod-
nej dokumentacji przyporządkowuje się datę przenie-
nie z ż 10 ust. 1 pkt 3 lit. a d;
sienia oraz informację, z jakiego systemu została prze-
niesiona.
5) udostępnienie, w tym przez eksport w postaci elek-
tronicznej dokumentacji albo części dokumentacji
ż 85. 1. Dokumentację prowadzoną w postaci elek-
będącej formą dokumentacji określonej w rozpo-
tronicznej sporządza się z uwzględnieniem postano-
rządzeniu, w formacie XML i PDF;
wień Polskich Norm, których przedmiotem są zasady
gromadzenia i wymiany informacji w ochronie zdro-
6) eksport całości danych w formacie XML, w sposób
zapewniający możliwość odtworzenia tej doku- wia, przenoszących normy europejskie lub normy in-
nych państw członkowskich Europejskiego Obszaru
mentacji w innym systemie teleinformatycznym;
Gospodarczego przenoszące te normy.
7) wydrukowanie dokumentacji w formach określo-
nych w rozporządzeniu.
2. W przypadku braku Polskich Norm przenoszą-
cych normy europejskie lub normy innych państw
ż 81. 1. W przypadku gdy do dokumentacji prowa- członkowskich Europejskiego Obszaru Gospodarcze-
dzonej w postaci elektronicznej ma być dołączona do- go przenoszące te normy uwzględnia się:
kumentacja utworzona w innej postaci, w tym zdjęcia
1) normy międzynarodowe;
radiologiczne lub dokumentacja utworzona w postaci
papierowej, osoba upoważniona przez podmiot wyko-
2) Polskie Normy;
nuje odwzorowanie cyfrowe tej dokumentacji
i umieszcza je w systemie informatycznym w sposób
3) europejskie normy tymczasowe.
zapewniający czytelność, dostęp i spójność dokumen-
tacji.
ż 86. 1. Dokumentację prowadzoną w postaci elek-
tronicznej uważa się za zabezpieczoną, jeżeli w sposób
2. W przypadku wykonania odwzorowania cyfro-
ciągły są spełnione łącznie następujące warunki:
wego, o którym mowa w ust. 1, dokumentacja jest
wydawana na życzenie pacjenta albo niszczona w spo- 1) jest zapewniona jej dostępność wyłącznie dla osób
sób uniemożliwiający identyfikację pacjenta. uprawnionych;
Dziennik Ustaw Nr 252 17439 Poz. 1697
2) jest chroniona przed przypadkowym lub nieupraw- Rozdział 9
nionym zniszczeniem;
Przepisy przejściowe i końcowe
3) są zastosowane metody i środki ochrony doku-
mentacji, których skuteczność w czasie ich zasto-
ż 87. Dopuszcza się prowadzenie dokumentacji
sowania jest powszechnie uznawana.
w sposób określony w przepisach dotychczasowych
przez okres nie dłuższy niż 6 miesięcy od dnia wejścia
2. Zabezpieczenie dokumentacji prowadzonej
w życie rozporządzenia.
w postaci elektronicznej wymaga w szczególności:
ż 88. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem
1) systematycznego dokonywania analizy zagrożeń;
1 stycznia 2011 r.5)
2) opracowania i stosowania procedur zabezpiecza-
Minister Zdrowia: E. Kopacz
nia dokumentacji i systemów ich przetwarzania,
w tym procedur dostępu oraz przechowywania;
5)
Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządze-
3) stosowania środków bezpieczeństwa adekwatnych
niem Ministra Zdrowia z dnia 30 lipca 2001 r. w sprawie
do zagrożeń; rodzajów indywidualnej dokumentacji medycznej, sposo-
bu jej prowadzenia oraz szczegółowych warunków jej udo-
4) bieżącego kontrolowania funkcjonowania wszyst-
stępniania (Dz. U. Nr 83, poz. 903), rozporządzeniem Mini-
kich organizacyjnych i techniczno-informatycz-
stra Zdrowia z dnia 1 sierpnia 2003 r. w sprawie rodzajów
nych sposobów zabezpieczenia, a także okresowe- indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta, sposo-
go dokonywania oceny skuteczności tych sposo- bu jej prowadzenia i przechowywania oraz szczegółowych
warunków jej udostępniania przez pielęgniarkę, położną
bów;
udzielającą świadczeń zdrowotnych (Dz. U. Nr 147,
5) przygotowania i realizacji planów przechowywania poz. 1437) oraz rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia
dokumentacji w długim czasie, w tym jej przeno- 21 grudnia 2006 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumen-
tacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej oraz spo-
szenia na nowe informatyczne nośniki danych i do
sobu jej przetwarzania (Dz. U. Nr 247, poz. 1819 oraz
nowych formatów danych, jeżeli tego wymaga za-
z 2007 r. Nr 160, poz. 1135), które tracą moc z dniem wej-
pewnienie ciągłości dostępu do dokumentacji.
ścia w życie niniejszego rozporządzenia na podstawie
art. 17 ustawy z dnia 24 kwietnia 2009 r. Przepisy wpro-
3. Ochronę informacji prawnie chronionych zawar-
wadzające ustawę o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw
tych w dokumentacji prowadzonej w postaci elektro-
Pacjenta, ustawę o akredytacji w ochronie zdrowia oraz
nicznej realizuje się z odpowiednim stosowaniem za- ustawę o konsultantach w ochronie zdrowia (Dz. U. Nr 76,
sad określonych w odrębnych przepisach. poz. 641).
Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia
z dnia 21 grudnia 2010 r. (poz. 1697)
Załącznik nr 1
KRYTERIA OCENY STOSOWANE PRZY DOKONYWANIU WPISÓW W DOKUMENTACJI DOTYCZCYCH
CZASU TRWANIA CIŻY, PORONIEC, URODZEC ŻYWYCH I MARTWYCH
1. Czas trwania ciąży oblicza się w tygodniach, li- wydaleniu lub wydobyciu oddycha lub wykazuje
cząc od pierwszego dnia ostatniego normalnego jakiekolwiek inne oznaki życia, takie jak czynność
krwawienia miesięcznego (wg reguły Naegelego). serca, tętnienie pępowiny lub wyrazne skurcze mięś-
ni zależnych od woli, bez względu na to, czy sznur pę-
2. Poronieniem określa się wydalenie lub wydoby- powiny został przecięty lub łożysko zostało oddzielo-
cie z ustroju matki płodu, który nie oddycha ani nie ne.
wykazuje żadnego innego znaku życia, jak czynność
serca, tętnienie pępowiny lub wyrazne skurcze mięśni 4. Urodzeniem martwym określa się całkowite wy-
zależnych od woli, o ile nastąpiło to przed upływem dalenie lub wydobycie z ustroju matki płodu, o ile na-
22. tygodnia ciąży (21 tygodni i 6 dni). stąpiło po upływie 22. tygodnia ciąży, który po takim
wydaleniu lub wydobyciu nie oddycha ani nie wyka-
3. Urodzeniem żywym określa się całkowite wy- zuje żadnego innego znaku życia, jak czynność serca,
dalenie lub wydobycie z ustroju matki noworodka, tętnienie pępowiny lub wyrazne skurcze mięśni zależ-
niezależnie od czasu trwania ciąży, który po takim nych od woli.
Dziennik Ustaw Nr 252 17440 Poz. 1697
Załącznik nr 2
WZÓR
Dziennik Ustaw Nr 252 17441 Poz. 1697
Załącznik nr 3
WZÓR
Dziennik Ustaw Nr 252 17442 Poz. 1697
Załącznik nr 4
WZÓR
Dziennik Ustaw Nr 252 17443 Poz. 1697
Załącznik nr 5
WZÓR
Dziennik Ustaw Nr 252 17444 Poz. 1697
Wyszukiwarka
Podobne podstrony:
rozporzadzenie w sprawie dokumentacji medycznejRozporządzenie MNiSW w sprawie dokumentacji przebiegu studiów (02 11 2006)185 Rozporz dzenie Ministra Spraw Wewn trznych i Administracji w sprawie dokument w paszportowychROZPORZADZENIE w sprawie sposobu dokumentowania chorób zawodowych i skutków tych chorób(1)rozporzadzenie w sprawie przystosowania stanowiska pracyD20152211 zmieniające rozporządzenie w sprawie dodatków do uposażenia zasadniczego żołnierzy zawodowRozporzadzenie w sprawie nowej zabudowyRozporzadzenie dotyczące dokumentacji pracowniczejRozporządzenie w sprawie rodzaju i zakresu świadczeń ( ) udzielanych przez pielęgniarkęRozporządzenie w sprawie szczególowego zakresu i formy projektu budowlanegowięcej podobnych podstron