V Ds. 74/14

Prokuratura Okręgowa Warszawa Praga w Warszawie

„podstawie ait. 211 kpk, art. 212 kpk, ait.143 §1 pkt. 5 kpk

II mm

ddmm r r r r

faszawa.

(miejsce czynności - adres lub inne oŁrWIcńic mićjK^CTinn^i iho M^a jćdnó^/poiłćjó

aodtnsp- Teresa Podedwomy z Zarządu w Warszawie CBŚ KGP

^ł    (stopi**, imię i nazwisko)    (narwo jednostki Policji)

Osoby uczestniczące w czynności: asp. Marek Seta -funkcjonariusz Zarządu w Warszawie CBŚ KGP-{tołokobnt

podatsp. Andrzej Wójcik - funkcjonariusz CBŚ KGP lora. Wojciech Pachman - funkcjonariusz CBŚ KGP

(charakter udziału, stopień - dotyczy policjanta • imię i nazwisko osoby uczestniczącej

• Z)"**¹    " czynności biorą udział specjaliści. należy wskazać ich Ottona I nazwiska specjalność. miejsce zamieszkania, mtejtet

Rumowisko ora: podać rodzaj»zakres czynności wykonanych przez każdego z nich)

SegłyOO.........bez udziału............................................................................................

(stopień - dotyczy policjanta - imię i nazwisko, rodzaj specjalności, adres lub miejsce pracy)

Oświadczenie biegłego:

Zostałem(am) u przed zony (a) o odpowiedzialności karnej za wydanie fałszywej opinii (art. 197 § 3wzw. z art. 190 kpk oraz art. 233 § 4 kk).

Powołuję się na przyrzeczenie złożone przy ustanowieniu mnie w tym charakterze *.

(podpis biegłego)

(podpis biegłego)

Swiadek(owie)

(imię, nazwisko i adres zamieszkania)

Oświadczenie świadka:

¹ zostałcm(am) uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lab zatajenie prawdy (art. 233 § 1 kk) - dotyczy świadków powyżej 17 lat

zosfałem(aizł) uprzedzony(a) o możliwości zastosowania środków przewidzianych w przepisach o postępowaniu w sprawach nieletnich za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy (art. 233 § 1 kk) - dotyczy świadków poniżej 17 lat