Scan080220083902 4

U. Wiór informacji dotyczącej wczepieni a i kwalifikacji lekarskiej,

INFORMACJA DOTYCZĄCA SZCZEPIENIA OCHRONNEGO

mbtĄ i acbu UlH

W dniu ........................................planowane jest:

1. Szczepienie przeciw chorobie Heine-Medina (poliomyelitis), błonicy i tężcowi, różyczce*/inne

2 Próba tuberkulinowa, a w przypadku jej ujemnego wyniku - szczepienie przeciwko gruźlicy

IW AGA: Szczepienie będzie wykonane tylko po wypełnieniu tej informacji oraz dostarczeniu książeczki szczepień.

Część A. - Wypełnią); rodzice ucznia

J Czy dziecko w- ciągu ostatniego miesiąca chorowało?

NIE TAK*, jeśli tok proszę podać

- na jaką chorobę: ..........................................

- jakie otrzymało leki (w tym antybiotyki): . ......................

2. Czy dziecko otrzymuje lub otrzymywało w ciągu ostatnich 6 tygodni:

a) inną szczepionkę, w rym odczulającą (przcciwalcrgiczną)

NIE - TAK*, jeśli tak, proszę podać jaką .........................................

b) gąmmaglobuSiitę NIE - TAK *

id. na iHlwwcir

Czy u dziecka po poprzednich szczepieniach wystąpiła wysypka lub ince dolegliwości NIE - TAK*, jeśli tok, ptoszę podać:

- kiedy:.............................................................. ...................

- po jakiej szczepionce. .................... ........................................

- jakie dolegliwości:................. ..................................................

3. Ewentualne uwagi rodziców (opiekunów):

Wyrażam zgodę na szczepienie mojego dziecka.

ięj, trWłi kS i7}s» lęjutamł)

Część 8, Kwalifikacja lekarska (wypełnia lekarz po zbadaniu i zapoznaniu się ż dokumentacją medyczną ucznia)

Stwierdzam,że: l Ucznia można szczepić.

2. Szczepienie jest przeciwwskazane 2 powodu..............

W tatowi pwiLmil -Ł

Scan080220083902 4