Czynność

Stopień samodzielności

Kąpiel ( natrysk lub wanna)

2 - całkowita samodzielność. Nie potrzebuje pomocy (nawet jeżeli korzysta z pomocy przy wchodzeniu lub wychodzeniu z wanny)

1 - niewielka pomoc, np. przy myciu niektórych części ciała,

0 - znaczna pomoc - potrzebuje pomocy przy kąpieli

Ubieranie się (wkładanie i zdejmowanie bieiizny, wyjmowanie ubrań z szafy, używanie suwaka i guzików)

2 - całkowita samodzielność - dobór odzieży, ubieranie się bez pomocy,

1 - częściowa pomoc- samodzielne dobieranie odzieży, ale potrzebna pomoc przy suwakach i guzikach,

0 - brak samodzielności - potrzebna pomoc przy przygotowaniu odzieży i ubieraniu się

Toaleta (samodzielne pójście do toalety, załatwianie potrzeb fizjologicznych, podmywanie się i porządkowanie odzieży)

2 - całkowita samodzielność - pacjent sam chodzi do łazienki, załatwia potrzeby fizjologiczne, porządkuje odzież (może używać laski, balkonika, wózka inwalidzkiego; może w nocy używać basenu i opróżniać go rano)

1 - potrzebuje pomocy - w toalecie, podmywaniu się, porządkowaniu odzieży lub w korzystaniu z basenu

0 - niezdolny do samodzielnego dbania o toaletę i i załatwiania potrzeb fizjologicznych

Kontrolowanie zwieraczy (trzymanie moczu)

2 - całkowite kontrolowanie zwieraczy

1 - częściowy brak kontroli - przypadki braku kontroli zdarzają się "od czasu do czasu"

0 - całkowity brak kontroli lub konieczność założenia cewnika

Spożywanie posiłków

2 - całkowita samodzielność - je bez pomocy

1 - częściowa pomoc, np. krojenie mięsa, smarowanie masłem chleba

0 - brak samodzielności - potrzeba karmienia lub konieczność założenia sondy

Poruszanie się

2 - całkowita samodzielność (kładzenie się i wstawanie z łóżka oraz siadanie i wstawanie bez pomocy lub za pomocą laski)

1 - kładzenie się lub wstawanie z łóżka bądź krzesła tylko przy pomocy

0 - stałe przebywanie w łóżku

RAZEM

........./12